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提高機組的判斷和決策能力是防止飛行事故發(fā)生的基本條件之一

  
評論: 更新日期:2008年05月21日

東航安徽分公司安技部 章德田 宋志平

判斷既是人們對事物的辨別或斷定,也是對事物發(fā)展情況有所斷定的思維形式。決策是人們在問題發(fā)生后,根據(jù)判斷所作出的處理決定、方法和預(yù)案的過程。長期的飛行實踐證明:正確的判斷是正確決策的源泉,正確的決策是正確行動的基礎(chǔ)依據(jù)。兩者相互制約、相互促進(jìn),是機組處理一切問題的基本法則,是保證飛行安全最基本的要素之一。由此而言,機組的判斷和決策能力強弱直接決定安全的水準(zhǔn),如果廣大飛行人員得不到進(jìn)一步的完善和提高,飛行安全就難以保證。下面本人從飛行人員的角度出發(fā),就如何提高機組的判斷和決策能力,談?wù)劥致缘囊娊?,僅供飛行同行們參考。

一、強化風(fēng)險評估意識是提高機組判斷和決策能力的核心。

風(fēng)險是指可能發(fā)生的危險,是始終存在于人類從事的一切活動之中的,是不能以主觀意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。評估意識是人腦根據(jù)某些事物現(xiàn)象,對客觀事物的性質(zhì)、數(shù)量變化和風(fēng)險等作出大概推斷,是感覺、思維等心理活動的綜合。風(fēng)險評估意識同屬“安全第一”思想范疇,是“安全第一”思想的基礎(chǔ)內(nèi)容。因此,飛行中機組必須保持高度的風(fēng)險評估意識,才能堅持“安全第一、預(yù)防為主”基本原則,作為確保飛行安全的指導(dǎo)思想。并落實在飛行的每個環(huán)節(jié)上,貫穿于判斷和決策問題的過程中,充分顯示其核心作用,充分體現(xiàn)“安全第一”思想的可操作性。通常情況下,機組的風(fēng)險評估意識強,只要時間和條件允許,肯定能對解決具體問題的方案,進(jìn)行集體研究、討論,認(rèn)真比較、篩選,擇出安全系數(shù)高、風(fēng)險程度相對較小,處理把握較大的方案來實施,才能在飛行中保持高度的情景處境意識,一旦發(fā)生問題,就能正確、迅速地收集和交流信息,就能追根求源到事物的本質(zhì),就能正確推斷出事物的發(fā)展方向及基本規(guī)律,就能作出正確的判斷和決策,就能對決策實施的風(fēng)險做到心中有數(shù),使飛機轉(zhuǎn)危為安、化險為夷。反之就會作出風(fēng)險極大的錯誤判斷和決策,人為加大風(fēng)險程度,加速問題的惡化而引發(fā)飛行事故。如1994年7月30日,云南航空公司的B737-300型飛機,執(zhí)行版納到昆明的航班任務(wù),明知昆明機場上空有雷暴危險天氣,機組帶著僥幸取勝的心理狀態(tài),缺乏對雷暴威脅安全的正確風(fēng)險評估,放棄了風(fēng)險極小的返航、備降、等待和復(fù)飛的錯誤判斷和決策,采取風(fēng)險極大的繼續(xù)進(jìn)近著陸的決策行動。當(dāng)飛機接近決斷高度,雨越下越大,風(fēng)向和風(fēng)速聚變,能見度迅速惡化,飛機伴有強度顛簸等情況下。機組明知此時已不具備正常著陸的條件,徹底放棄了風(fēng)險評估意識,沒有采取安全的法寶——復(fù)飛。仍然堅持再繼續(xù)進(jìn)近著陸的錯誤決策,人為增大了風(fēng)險程度,結(jié)果使機組陷入尷尬被動局面。發(fā)生由于機組收油門不及時,飛機速度過大,平飄距離過長、目測過高,加之跑道積水,剎車效應(yīng)變差等客觀因素,致使飛機沖出跑道,前起落架、主起落架損壞的事故征候。嚴(yán)重影響該公司和民航對外聲譽,帶來重大的經(jīng)濟損失。通過此事件機組要充分認(rèn)識到風(fēng)險評估意識在安全中的重要地位及作用,要看到它的強弱直接決定“安全第一”思想落實的力度,直接決定機組判斷和決策正確程度。因此,廣大飛行人員必須自覺養(yǎng)成飛行中無小事、小事可能釀大禍的風(fēng)險評估意識,做到飛行正常時想到風(fēng)險,判斷和決策處置問題時貫穿風(fēng)險,實施決策時推斷風(fēng)險,徹底消除人為原因增大風(fēng)險的事件發(fā)生。自覺增設(shè)一道保證飛行安全的無形屏障,體現(xiàn)風(fēng)險評估意識在提高機組判斷和決策能力中的核心能動作用。

二、強化航空專業(yè)理論與飛行實踐的辨證統(tǒng)一是提高機組判斷和決策能力的基礎(chǔ)。

機組判斷和決策能力不是先天就有的,是通過后天的航空專業(yè)理論系統(tǒng)性學(xué)習(xí)中得到的,是在飛行實踐經(jīng)歷體會中取得的,是在吸取別人經(jīng)驗教訓(xùn)中提煉出來的,是在實踐到認(rèn)識、再由認(rèn)識到實踐反復(fù)循環(huán)中得以提高和完善的。長期飛行實踐證明:深厚的航空專業(yè)理論功底和經(jīng)驗豐富的飛行人員,能及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題,能全面正確地分析問題,能對問題的發(fā)展和風(fēng)險評估作出正確判斷,能作出對癥下藥、手到病除的正確決策。對提高機組判斷和決策能力有十分巨大的潛能作用,是機組判斷和決策的基礎(chǔ)。

作為一名飛行人員應(yīng)自覺地進(jìn)行系統(tǒng)性的航空專業(yè)理論知識的全面學(xué)習(xí),并自覺與飛行實踐辨證統(tǒng)一起來,這是提高自我判斷和決策能力的需要。所以務(wù)必請飛行人員注重如下幾個方面專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí):飛機性能知識學(xué)習(xí)能使飛行人員正確全面了解飛機的性能極限,能操縱飛機在最佳性能狀態(tài)下飛行,能正確掌握飛機的各類數(shù)據(jù),并充分挖掘飛機的潛力,有利經(jīng)濟效益的提高和飛行安全的保障;飛行管理系統(tǒng)學(xué)習(xí)能使飛行人員對高自動化、程序化飛機的各復(fù)雜系統(tǒng)有一個全面了解和熟知,知其正確使用方法和要領(lǐng),能靈活應(yīng)用于對大小故障的判斷,找出根源所在,為正確處置提供決策的理論依據(jù);領(lǐng)航和導(dǎo)航知識學(xué)習(xí)能使飛行人員正確了解領(lǐng)航知識和導(dǎo)航設(shè)備的性能范圍,熟知使用方法、條件及注意事項,把飛機正確、準(zhǔn)時地引導(dǎo)到目的地;航空氣象知識學(xué)習(xí)能使飛行人員熟知各種天氣現(xiàn)象對飛行安全的危害程度大小,能判斷或預(yù)測各天氣系統(tǒng)的發(fā)展趨勢,并及早作出處置危險天氣的行動方案;飛行標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)制度學(xué)習(xí)能使飛行人員充分意識到執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的重要性,能自覺用它來約束自我的行為,杜絕有禁不止、有令不行的隨意行為的發(fā)生;飛行運營知識學(xué)習(xí)能使飛行人員掌握所屬航空公司的運營政策,全面了解工作程序和運營環(huán)境,并自覺應(yīng)用于處理一切問題之中,維護本公司的聲譽;人類科學(xué)知識學(xué)習(xí)能使飛行人員對人的心理、生理和交際等基本特征有所了解,有利于掌握提高心理素質(zhì),有利于駕駛艙資源的規(guī)范管理,有利于團隊精神作用的充分發(fā)揮。因而飛行人員學(xué)習(xí)時力求在“鉆”字上下功夫,在“通”字上做文章,應(yīng)用時在“融”字下功夫,在“精”字上做文章。切忌一知半解、生搬硬套,否則危及安全。如1994年12月31日美國亞美利加鷹航空公司超噴氣流31號飛機,在羅利達(dá)勒姆機場05號L跑道儀表進(jìn)近中,機長為降低飛行速度,把雙發(fā)油門收至慢車位,副駕駛將兩個螺旋槳手柄推到小槳距位,使左發(fā)動機的點火信號燈觸發(fā)暫亮(此情屬正常)。由于副駕駛對此情況也不知所措,機長也沒有應(yīng)用所學(xué)的理論知識對其進(jìn)行檢查核實,而憑主觀映像作出左發(fā)故障的錯誤判斷,采取單發(fā)進(jìn)近的錯誤決策。結(jié)果在單發(fā)進(jìn)近失敗時,實施復(fù)飛致使飛機失速墜毀,這是航空專業(yè)知識貧乏和不能貫通應(yīng)用的結(jié)果。

飛行人員想真正掌握航空專業(yè)理論知識,就必須和飛行實踐相結(jié)合,這是自我完善、總結(jié)飛行經(jīng)驗的重要途徑。實踐證明:同樣進(jìn)行系統(tǒng)性能航空專業(yè)理論學(xué)習(xí)的飛行人員,均存在經(jīng)驗水平高低的事實。如某一名飛行人員經(jīng)驗豐富,那么在對問題的認(rèn)識、分析、判斷、決策和處理上,在對事態(tài)發(fā)展的把握和風(fēng)險評估上,都比經(jīng)驗不豐富的飛行人員,更具有可靠性、有效性、準(zhǔn)確性和果斷性。從而人為提高了安全系數(shù),降低差錯率,杜絕飛行事故的發(fā)生。一般來講,一名優(yōu)秀的飛行人員,能運用自己掌握的理論專業(yè)知識指導(dǎo)飛行實踐活動,把最直接、最生動、最可靠和感受最深刻的經(jīng)歷體會完整地總結(jié)出來,同時也不會放過飛行中的一點滴,更不會放棄每一次正常動作和不正常動作差異的分析、對比。也會考慮到由于自己碰到問題的概率較少的客觀實際,自覺站在別人的立場上,認(rèn)真分析別人的經(jīng)驗教訓(xùn),并從中進(jìn)行有益消化吸取營養(yǎng),來充實和豐富自己的知識寶庫。因此可以說這樣的飛行人員,他的知識結(jié)構(gòu)是清晰的、系統(tǒng)性、條理性和概念性是很強的,對具體問題的處理是靈活的,判斷和決策的能力是比較強的,發(fā)現(xiàn)問題和解決問題就能及時徹底,安全就能得到保障。否則就會因理論、經(jīng)驗貧乏,引起在處理問題時,理論上條理不清,思維邏輯上混亂,程序上雜亂無章,技能上差錯不斷,甚至作出錯誤的判斷和決策,造成人為的危及飛行安全。所以廣大飛行人員要清醒認(rèn)識到:只要堅持理論和實踐相結(jié)合的法則,提倡我要學(xué)的學(xué)風(fēng),自覺地進(jìn)行系統(tǒng)性的專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí),善于總結(jié)和吸取別人的經(jīng)驗教訓(xùn),才能擴大自己的知識面,才能豐富自我的知識、經(jīng)驗寶庫,才能真正提高機組的判斷和決策能力。

三、建立正確的判斷決策模式板塊是提高機組判斷與決策能力的重要途徑。

判斷和決策是一個收集信息、處理信息的認(rèn)知過程。它必然會受到信息的完整性、時間的緊迫性、條件的變更性及人的心理素質(zhì)可靠性等諸多主客觀條件的限制。因此機組想得出一個既切合實際,又能通用的判斷和決策問題方法,是十分困難的,是根本不現(xiàn)實的。所以機組必須自覺建立以風(fēng)險為首、時間為序的判斷和決策問題,及時反饋決策效果,重新修正決策方案的模式板塊是十分重要的,有利于機組判斷和決策能力的提高。

情況的詢問,是機組追根求源、估計風(fēng)險,判斷和解決問題的起始,是機組正確決策的可靠依據(jù)。所謂問題:就是不正常、就是差異、就是不一致等事物的表現(xiàn)現(xiàn)象。它始終存在于事物之中,可能會隨時隨地發(fā)生,不能以人們的主觀意志而轉(zhuǎn)移。飛行中機組在實施問題情況詢問時,首先要保持高度的“處境意識”和“風(fēng)險意識”,提高對飛機狀態(tài)的警視,這是及時發(fā)現(xiàn)問題和提出問題的先決條件。一般情況下,機組一旦發(fā)現(xiàn)問題,只能憑看到的表面現(xiàn)象,感覺和嗅覺到的某種征兆、異味,但這些信息是破碎不全的資料。此時機組如憑這些信息作為判斷問題依據(jù)是不科學(xué)的,更不可能得出正確判斷結(jié)論,就是有,也必然存在較大的主觀片面性,有時是完全錯誤的,因而影響機組的風(fēng)險評估、決策出臺和實施的正確性,此類問題也只有通過情況詢問方能解決。所以機組在時間、條件允許時,必須根據(jù)具體情況和輕重環(huán)節(jié),依據(jù)各自所見到、聽到和感覺到的全部信息,進(jìn)行集體討論研究,證實問題緣來和推斷出問題的發(fā)展方向,評估出風(fēng)險大小程度,從而提高對問題判斷的正確性,降低決策的失誤率。如遇緊急狀況,機組首先控制好飛機狀態(tài),嚴(yán)格按應(yīng)急程序處置,盡量做到邊處置、邊詢問,對事件惡化有一個心理和技能準(zhǔn)備。有時可能因時間的推移和場合的變更,問題情況會進(jìn)一步清楚,機組的意見得以進(jìn)一步統(tǒng)一。那么機組的操縱就會越主動,判斷和決策會越正確,風(fēng)險程度會越小。如能查明問題所在,就有徹底解決的可能性。否則取消情況詢問過程,憑主觀意識盲目從事,后果就不堪設(shè)想。如1989年1月8日,英國中部航空公司737-400型客機,在執(zhí)行希思羅—貝爾法斯的航班時,當(dāng)飛機爬升到2.83萬英尺時,機組感到飛機強烈振動,同時伴有煙味。機長沒有聽到和看到火警的任何信息,根本沒有觀察和證實發(fā)動機參數(shù),憑主觀映像作出了右發(fā)故障的錯誤判斷,指示副駕駛收右發(fā)油門至慢車位,并實施關(guān)閉右發(fā)的錯誤決策。人為促進(jìn)問題的進(jìn)一步惡化,陷入飛機帶有著火的左發(fā)單發(fā)去東米德蘭備降的被動局面。導(dǎo)致該機在進(jìn)近著陸高度900英尺,距接地點2.4英里時,左發(fā)突然停車失去馬力,飛機急劇下降,(沒有時間去起動右發(fā))機長只好帶桿修正,結(jié)果飛機失速墜地。這是典型的取消情況詢問環(huán)節(jié),是機長憑主觀意念作出錯誤的判斷和決策,是違反模式板塊程序所致。

風(fēng)險預(yù)測是正確決策的重要依據(jù),是處理好飛行中一切問題的行為準(zhǔn)則。機組只要發(fā)現(xiàn)問題,首先進(jìn)行情況詢問,然后再作出判斷和決策。此時機組都應(yīng)不管出于什么想法和立足點,必須把風(fēng)險大小放在第一位,并對執(zhí)行決策方案過程中的風(fēng)險作出科學(xué)預(yù)測。否則會發(fā)生不該發(fā)生的飛行事故。如1983年4月4日中國南海石油聯(lián)合服務(wù)總公司民航直升機“空中國王-200型”RBVRP機,在廣州白云機場起飛時,機組帶有急噪的心理情緒,在明知起飛跑道方向有單體雷暴,不聽塔臺的提醒,連續(xù)三次請求進(jìn)跑道起飛,完全放棄對雷暴和風(fēng)切變會給飛行安全帶來嚴(yán)重后果的風(fēng)險預(yù)測,放棄了風(fēng)險相對較小的等雷暴移走再起飛的正確做法,反而采取可能進(jìn)入雷暴或遭遇風(fēng)切變等風(fēng)險極大的錯誤做法,致使飛機起飛后,進(jìn)入雷暴云,遇上低空風(fēng)切變,飛機失去控制,結(jié)果在大功率狀態(tài)下失速墜地。這是由于機組對雷暴和風(fēng)切變天氣放棄風(fēng)險預(yù)測,作出錯誤判斷和決策,實施錯誤決策和違反模式板塊程序的結(jié)果。

決策效應(yīng)反饋是證實判斷和決策正確與否,是修

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