美國國家職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）估算，大約有800萬名醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人的健康，可能受到高危藥劑的威脅。醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人在處置有著嚴重副作用、能夠?qū)е掳┌Y、器官中毒、生育問題、基因損傷的高危藥劑的時候，可能沒有意識到這些高危藥劑將可能對他們健康產(chǎn)生損害。

　　這篇文章不是指導醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人如何安全的處置高危藥劑。我們的目的是，發(fā)出高危藥劑的預警，提醒可以采取通風、遵守操作規(guī)程、使用密閉的藥物傳輸系統(tǒng)、佩戴個人防護裝備等措施最小化高危藥劑對工人的健康威脅。我們認為對醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人進行操作規(guī)程的教育和培訓也是降低健康風險的關(guān)鍵舉措。

　　一、高危藥劑的種類
　　醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人每天都要處置大量的高危藥劑，比如細胞毒素類（殺死細胞的）、抗腫瘤類（治療癌癥的）藥物。雖然藥廠工人、藥廠技術(shù)員、腫瘤護士、其他護理人員是受到高危藥劑威脅的最高風險的群體，但是其他醫(yī)療行業(yè)的藍領(lǐng)工人也能夠接觸到高危藥劑，包括運送員、接收員、洗衣工、保潔工和廢棄物處置工人。

　　雖然抗腫瘤類藥劑主要用來治療癌癥，但是也被用來治療非癌疾病比如：多發(fā)性硬化、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。目前，在市場中高危藥劑大約有200余種，每年大約新增20-30種。這些藥劑的毒性可分為：致癌的、導致畸形的、誘導有機體突變的、器官中毒的等。在處置蛋白質(zhì)絡合物治療性藥劑的過程中，必須做到密閉控制，才能夠防范誤入口內(nèi)的事故。目前，隨著單克隆抗體類藥劑的大量用于癌癥治療，必須增加對醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人的安全防范措施。

　　目前很多高危藥劑通過殺死細胞或是強制停止細胞復制以治療癌癥、艾滋病和關(guān)節(jié)炎，這些藥劑都將對防護不到位的醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人造成傷害。工人在處置少量高危藥劑的時候，一般做不到佩戴全套的勞動防護裝備，但是，這些工人每天都需要多次處置高危藥劑。接觸細胞毒素類藥劑的一個顯著現(xiàn)象就刺激皮膚、各種過敏反應、脫發(fā)等等。慢性類高危藥劑，比如抗腫瘤藥劑，將對生殖系統(tǒng)產(chǎn)生影響、將會損害DNA，導致癌癥。雖然大量的醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人為女性，但是高危藥劑卻對男性和女性的生殖功能都產(chǎn)生不良的影響。

　　醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人接觸高危藥劑的主要渠道是，皮膚吸收或是吸入高危藥劑的粉塵或是氣溶膠。藥劑的物理狀態(tài)（藥片、膠囊、軟膏或者液體）以及合成方式是決定藥劑職業(yè)危害的主要因素。一些固體藥劑在藥房由機器自動分發(fā)，在病人無法完成吞咽的情況下需要自動碾碎、溶解。還有的藥物采取病人吸入的方式用于治療。所有的這些方式都能夠?qū)е?ldquo;污染”空氣，或是“污染”作業(yè)面。當準備靜脈注射藥劑的時候，如果發(fā)生跑冒滴漏的情況，將可能導致藥劑從一個容器轉(zhuǎn)移到另一個容器（比如從注射用藥瓶轉(zhuǎn)移到靜脈注射用藥袋中）。另外，《美國健康系統(tǒng)藥劑期刊》中文章的表明，在未開封的注射容器的外壁，可能已經(jīng)被其他藥劑污染了。
　
　　二、控制
　　《美國藥典》第797章明確指出，對藥劑采取工程控制措施能夠保護工人，并且能夠確保病人在無菌條件下用藥（《美國藥典》重新排版后，關(guān)于高危藥劑的部分將在第800章）。藥劑合成環(huán)節(jié)是藥廠的一個典型工藝，高危藥劑和非高危藥劑共存。然而，在醫(yī)院，有的高危藥劑的精細準備工作需要使用一些設備設施。在高危藥劑的合成過程中，工程控制包括使用二級生物安全柜或是無菌合成柜。精細過濾通風系統(tǒng)和負壓系統(tǒng)是典型的控制方式，這些控制措施用來消除或是減輕雇員與高危藥劑的接觸。通過通風和保持無菌環(huán)境等外部嚴格控制措施，最小化高危藥劑的污染。
使用新型先進的容器（比如密閉系統(tǒng)傳輸設備）可以防止藥劑瓶因為壓力過大而發(fā)生跑冒滴漏的情況。其他安全工藝還包括預裝注射液和針眼通風過濾等方式。

　　皮膚是接觸高危藥劑的重要途徑。正確穿戴個人防護裝備，遵守安全操作規(guī)程，保持個人衛(wèi)生都是非常重要的。在高危藥劑合成環(huán)節(jié)和病人護理治療環(huán)節(jié)，不需要嚴格穿戴個人防護裝備。但在腫瘤病人房間、洗衣房、垃圾處理區(qū)域、藥劑碼頭裝卸、藥劑陸路運輸、藥劑的儲存區(qū)等區(qū)域卻需要嚴格穿戴個人防護裝備。

　　美國國家職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）、職業(yè)安全健康管理局(OSHA)、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)和《美國藥典》指出，用戶戴雙層手套就可以達到美國材料與試驗協(xié)會（ASTM）對化療藥物的隔離標準。在合成無菌高危藥劑的時候，必須佩戴無菌手套。佩戴眼睛護具（比如安全護目鏡）和面罩，用于防范在某些情況下突然發(fā)生的液體噴濺。到目前為止，雖然一些廠商使用美國材料與試驗協(xié)會的標準材質(zhì)制作安全防護服裝，但是對于防護服裝防護高危藥劑的效能，還沒有權(quán)威性的共識。如果空氣中存在高危藥劑，那么口罩就是必不可少的了，但是口罩的正確等級，就應該由安全和健康專家根據(jù)實際情況確認了。

　　三、標準和指南
　　雖然美國聯(lián)邦職業(yè)安全與健康管理局沒有發(fā)布安全處置高危藥劑的專門條例，但是其下屬單位發(fā)布了安全處置危險性藥劑的工作指南（1995）。《美國藥典》第797條指出，要通過建立安全操作規(guī)程和工程控制措施來減少或者消除，在無菌藥劑合成工藝中，藥劑與藍領(lǐng)工人之間的接觸；根據(jù)工作分工，推薦選用相應的個人防護裝備。工人在高危藥劑的合成崗位的危險程度是非常高的，所以《美國藥典》第797章指出，工人除了佩戴雙層手套之外，還推薦穿戴鞋套、頭發(fā)和胡須罩套，以及醫(yī)用口罩（生產(chǎn)專用）。高危藥劑的事故，一般伴隨著一系列明顯的跡象，所以發(fā)現(xiàn)癥候后，立即采取相應的預防措施，是非常必要的。

　　目前，高危藥劑中僅有順鉑(Cisplatin,一種含鉑的抗癌藥物)有闕限值，而且這個闕限值是基于對鉑元素毒性的計算，而不是藥劑本身。制藥工業(yè)建立了一套行業(yè)內(nèi)部的在制藥工藝上的職業(yè)接觸限制標準和表面污染標準。當前，還沒有高危藥劑的表面污染的法規(guī)性標準，雖然在《美國藥典》第797章有關(guān)于樣品（包括樣品表面）的污染推薦限值。在美國，第一個為高危藥劑作業(yè)場所立法的是華盛頓州，該州借鑒了美國國家職業(yè)安全與健康研究所的工作指南，加利福尼亞州和北卡羅林納州也隨后立法，其他各州也在立法過程中。

　　四、防范措施
　　我們呼吁建立高危藥劑處置工藝的詳細操作規(guī)程標準。醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人需要接受安全教育和培訓，掌握并遵守每種高危藥劑的操作規(guī)程，正確佩戴和使用個人防護用品，使用正確的清潔方式，減少或者消除與高危藥劑的接觸。操作規(guī)程要詳細，比如：要規(guī)定在藥劑配送機器中清潔藥劑粉塵時候，禁止使用壓縮空氣。防止出現(xiàn)高危藥劑事故的關(guān)鍵，包括構(gòu)建強大的安全文化、對工人和管理者進行安全教育和培訓、聽取工業(yè)衛(wèi)生專家的意見、督促落實安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。在制藥廠和醫(yī)療區(qū)域，當處置高危藥劑的時候，嚴禁吃、喝、化妝、咀嚼口香糖。為了最小化高危藥劑的污染，而且某些設備必須獨立放置且鎖閉。

　　在處置高危藥劑或是存在潛在污染的情況下，就必須對工作臺進行去污、清潔、消毒，以減少高危藥劑的污染。在可行的情況下，還可以使用化學品鈍化方式。不幸的是，目前還沒有一款化學品能夠做到全面清潔被高危藥劑污染的工作臺表面。一些資料顯示，在去污、清潔、消毒階段，可以使用無菌水進行沖洗。我們強烈推薦，向高危藥劑的專業(yè)生產(chǎn)單位詢問，以確定去污、清潔、消毒的方式方法。《美國藥典》第797章指出，清潔還有利于保持藥劑生產(chǎn)的無菌環(huán)境。

　　雖然，當前沒有聯(lián)邦法律規(guī)定應該如何進行高危藥劑處置監(jiān)管，但是美國國家職業(yè)安全與健康研究所還是提供了一些操作指南。藥劑監(jiān)管要求對高危藥劑的潛在健康危害進行早期檢測。作為全面藥劑監(jiān)管活動的一部分，雇主必須全面的辨識從業(yè)人員工作崗位的風險，根據(jù)辨識結(jié)果，提出管理計劃。每年的健康評估，能夠有效的檢驗雇員是否掌握了高危藥劑的操作規(guī)程，判定實驗室內(nèi)制定的規(guī)范是否正確可靠。評估將包括的健康事項，重點包括有可能受到高危藥劑影響的器官和系統(tǒng)。藥劑處置的歷史包括原先的和現(xiàn)在的，以及處置高危藥劑的崗位任職證明等資料都將如實記錄在案。如果健康檔案發(fā)生變化，就是預警針對該結(jié)果需要進行體檢和進行實驗了。

　　應該對醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人進行必要的有關(guān)高危藥劑處置的安全教育和培訓。當前，隨著人口規(guī)模的攀升，新技術(shù)讓人們使用更廣泛的藥物治療，這些都導致高危藥劑的使用量在逐年增加。另外，高危藥劑在獸醫(yī)領(lǐng)域的使用量也在增長。毒物學研究能夠幫助安全管理模式的發(fā)展，防控高危藥劑對醫(yī)療行業(yè)藍領(lǐng)工人的危害。職業(yè)安全與健康專家必須引領(lǐng)教育和培訓管理者和工人，確保他們在接觸高毒藥劑作業(yè)時，遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，減少或是消除職業(yè)危害。

　　作者簡介：
　　馬克·盧卡斯（Mark A..Lucas）：認證工業(yè)衛(wèi)生師，在美國西北地區(qū)從事高級工業(yè)衛(wèi)生咨詢工作。
　　托馬斯·康納(Thomas H.Connor)：博士，生物學家，在美國國家職業(yè)安全與健康研究所俄亥俄州辛辛那提應用研究和技術(shù)分支機構(gòu)工作。