1.調(diào)查程序
對于任何事故的調(diào)查,在確定事故致因之前,都必須盡可能多的收集證據(jù).
經(jīng)過時間考驗受到高度評價的正規(guī)調(diào)查程序包括以下七個步驟:(1)調(diào)查授權(quán);(2)事故初步了解;(3)事故前實際情況調(diào)查;(4)事故損壞檢查;(5)探訪證人;(6)研究和分析,(7)準備調(diào)查報告.
步驟(1),(2)和(3)應(yīng)該循序進行.步驟(4),(5)和(6)不需要排定任何特別的順序,可以在這三個標題下分別進行.隨著調(diào)查的進展,就可以開始步驟(7)的工作.前面步驟的進一步信息,應(yīng)該不斷補充進去.
2.調(diào)查授權(quán)和事故初步了解
調(diào)查授權(quán)是指調(diào)查者從上一級領(lǐng)導那里接受調(diào)查任務(wù).在這一階段,調(diào)查者得到的只是事故調(diào)查的總體指令和籠統(tǒng)的事故描述,沒有太多的事故細節(jié).這一步驟的必要性僅在于,只有完成了這一步驟,調(diào)查者才能展開后續(xù)工作.
初步了解這一步驟的目的是,使調(diào)查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一階段收集到的信息的價值和意義.在這一階段,調(diào)查者對事故還不會有中肯的恰當?shù)脑u價.在許多情況下,初步了解只需要消耗很短的時間就能完成.
3.事故前實際情況調(diào)查
可以把實際情況劃分為"硬件"和"工藝過程"兩部分.
硬件:工程設(shè)計圖紙,事故前其他活動的舊照片等.從上述信息源可以廠解到設(shè)備和物料的狀況.
工藝過程:調(diào)查者可以考察設(shè)計幾乎相同的鄰近工廠類似的工藝過程,也可以與對工藝過程熟悉的證人進行討論.石油煉廠和化學加工廠都是一天24h輪班運轉(zhuǎn),其他班的人員也可以提供硬件和工藝過程方面的幫助.
總之,調(diào)查者對于事故工廠的設(shè)備,工藝過程,有關(guān)物料的性質(zhì)必須相當熟悉.只有這樣,才能恰當?shù)厥褂米C據(jù),形成事故前實際情況的完整印象.