5.??????? 起重運輸大型作業(yè)機械情況

（1）?? 運輸線路里程、路而結構、平交路I】、防滑措施等情況如何？

（2）?? 指揮、信號系統(tǒng)悄況如何？信息通道是否存在干擾？

（3）?? 人機系統(tǒng)匹配有何問題？

（4）? 設備檢杳、維護制度和執(zhí)行情況如何？是否實行各層次的檢査？周期多氏？是否 實行定期計劃維修？周期多長？

（5）?? 司機是否經(jīng)過作業(yè)適應性檢查？

（6）?? 過去事故悄況如何？

以上這些因素均是進行施「?安全風險岡素識別時需要考慮的主要因素。實際「?程中需 考慮的因素可能比上述因素還要多。

2.3.3 施工過程行為因素

采用IIFACS框架L叩對導致丁?程施「?事故發(fā)生的行為因素進行分析。對標準的 HFACS框架進行修訂.以適應水電工程施丁實際的安全管理、施匸作業(yè)技術措施、人員 索質(zhì)辱狀況?？蚣艿男薷淖裱?個原則：

（1）? 刪除在事故案例分析中出現(xiàn)頻率極少的因素，包括對工程施丁?影響較小和難以在 M故案例中找到的潛在因素。

（2）? 對相似的因素進行合并?避免重復統(tǒng)計.從而無形之中提高類似因素在整個工程 施工當中的貶要性。

（3）? 針對水電工程施工的特點.對因素的定義、因素的解釋和其涵蓋的具體內(nèi)容進行 適當?shù)恼{(diào)整。

（4）? HFACS框架是從國外引進的.將部分因素的名稱加以修改.以更貼切我國?匸稈 施丁安全管理業(yè)務的習慣用語。

対標準HFACS框架修改如匚

1.?????? “企業(yè)組織影響”仃.4）

企業(yè)（包括水電開發(fā)企業(yè)、施工承包單位、監(jiān)理單位）組織層的差錯屬于最高級別的

2.??? 3 水利水電工程施工安全因素

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差錯.它的影響通常是間接地、隱性的，I用而常會被安全管理人員所忽視。在進行那故分 析時.很難挖掘出企業(yè)組織層的缺陷：而一經(jīng)發(fā)現(xiàn)?英改正的代價也很高?但是卻更能加 強系統(tǒng)的安全。一般而言?組織影響包括3個方面：

（1）?? 資源管理：主要指組織資源分配及維護決策存在的間題?如安全組織體系不完善、安 全管理人員配備不足、資金設施等管理不當、過度削減與安全相關的經(jīng)費（安全投入不足）等。

（2）?? 安全文化與氛圍：町以定義為影響管理人員與作業(yè)人員績效的多種變包括組 織文化和政策?比如信息流通傳遞不暢、企業(yè)政策不公平、只獎不罰或濫獎、過于強調(diào)懲 罰等都屬于不良的文化與氛圍。

（3）?? 組織流稈：主要涉及組織經(jīng)營過程中的行政決定和流程安排?如施工組織設計不 完善、企業(yè)安全管理程序存在缺陷、制定的某些規(guī)章制度及標準不完善等。

其中?“安全文化與氛圍”這…因素?雖然在提高安全績效方面具有積極作用?但不 好定性衡忙，在事故案例報告屮也未明確的指明?而且在「?程施丁?各類人員成分復雜的結 構當中.其傳播較難有-個清晰的脈絡.為了簡化分析過程?將該因素去除。

2.????? “安全監(jiān)管” （L3）

（1）?? 監(jiān)督（培訓）不充分：指監(jiān)督者或組織者沒有提供專業(yè)的指導、培訓、監(jiān)督等。 若組織者沒冇提供充足的CRM培訓.或某個管理人員、作業(yè)人員沒有這樣的培訓機會. 則班組協(xié)同合作能力將會大受影響?出現(xiàn)差錯的幾率必然增加。

（2）?? 作業(yè)計劃不適當：包括這樣兒種悄況，班組人員配備不當，如沒有職工帶班.沒 右提供足夠的休息時間.任務或丁作負荷過就。整個班組的施工節(jié)奏以及作業(yè)安排由于趕 T.期等原岡安排不當，會使得作業(yè)風險加大。

（3）?? 隱患未整改：指的是管理者知道人員、培訓、施丁設施、環(huán)境等相關安全領域的 不足或隱患之后.仍然允許其持續(xù)下左的悄況。

（4）?? 管理違規(guī)：指的是管理者或監(jiān)督者有意違反現(xiàn)有的規(guī)章程序或安全操作規(guī)程.如 允許沒有資格、未取得相關特種作業(yè)證的人員作業(yè)等。

以上四項因素在事故案例報告中均有體現(xiàn).雖然相互之間有關聯(lián).但各有差異.彼此 獨龍?因此，均加以保留。

3.????? “不安全行為的前提條件” （L2）

這一層級指出了直接導致不安全行為發(fā)牛的主客觀條件.包括作業(yè)人員狀態(tài)、環(huán)境因 素和人員因素。將“物理環(huán)境”改為“作業(yè)環(huán)境”.“施工人員資源管理”改為“班組管 理”，“人員準備情況”改為“人員素質(zhì)”。定義如下：

（1）?? 作業(yè)環(huán)境：既指操作環(huán)境（如氣象、高度、地形等），也指施工人員周圍的環(huán)境. 如作業(yè)部位的高溫、振動、照明、有害氣體等。

（2）?? 技術措施：包括安全防護措施、安全設備和設施設計、安全技術交底的情況.以 及作業(yè)程序指導書與施匸安全技術方案等一系列悄況。

<3）班組管理：屬于人員因素.常為許多不安全行為的產(chǎn)生創(chuàng)造前提條件。未認真開 展“班前會”及搞好“預知危險活動”；在施「?作業(yè)過程中.安全管理人員、技術人員、 施匸人員等相互間信息溝通不暢、缺乏團隊合作等問題屬于班組管理不良。

（4）人員素質(zhì)：包括體力（梢力）差、不良心理狀態(tài)與不良生理狀態(tài)等牛理心理素

質(zhì)?如梢神疲勞.失去悄境意識?工作中口滿、安全警惕性差等屬于不良心理狀態(tài)；生 病、身體疲勞或服用藥物等引起牛?理狀態(tài)差?當操作要求超出個人能力范圉時會出現(xiàn)身 體、智力局限.同時為安全埋下隱患?如視覺局限、休息時間不足、體能不適應等；以及 沒右遵守施丁人員的休息要求、培訓不足、濫用藥物等屬于個人準備悄況的不足。

將標準IIFACS的“體力（精力）限制”、“不良心理狀態(tài)”與“不良牛理狀態(tài)”合 并，是因為這三者可能互相影響和轉換。“體力（精力）限制”可能會導致“不良心理狀 態(tài)”與“不良生理狀態(tài)”，此處便產(chǎn)生了重復，增加了心理和生理狀態(tài)在所有因素當中的 比重。同時.“不良心理狀態(tài)”與“不良生理狀態(tài)”之間也可能相互轉化，由于心理狀態(tài) 的失調(diào)往往會帶來生理上的傷害?而生理上的疲勞等因素乂會引起心理狀態(tài)的變化，兩者 相輔相成.常常是共同存在的。此外?沒有充分的休息、濫用藥物、牛.病、心理障礙也可 以歸結為人員準備不足，因此，將“體力（精力）限制”、“不良心理狀態(tài)”與“不良牛?理 狀態(tài)”合并至“人員素質(zhì)”。

4.????? “施工人員的不安全行為”（L1）

人的不安全行為是系統(tǒng)存在問題的直接表現(xiàn)。將這種不安全行為分成3類：知覺與決 策并錯、技能差錯以及操作違規(guī)。

（1）?? 知覺與決策差錯：“知覺差錯”和“決策差錯”通常是并發(fā)的，由于對外界條件、 環(huán)境因素以及施匸器械狀況等現(xiàn)場因素感甸上產(chǎn)生的失誤，進而導致做出錯誤的決定皿」。決 策差錯指由于經(jīng)驗不足.缺乏訓練或外界壓力等造成.也可能理解問題不徹底，如緊急情況 判斷錯課.決策失敗等。知覺差錯指一個人的感知覺和實際情況不一致，就像岀現(xiàn)視覺錯覺 和空間定向障礙一樣，可能是由于「?作場所光線不足.或在不利地質(zhì)、氣象條件下作業(yè)等。

（2）?? 技能差錯：包括漏掉程序步驟、作業(yè)技術差、作業(yè)時注意力分配不當?shù)?。不依?于所處的環(huán)境.而是由施丁?人員的培訓水平?jīng)Q定.而在操作當中不可避免地發(fā)生，因此應 該作為獨立的因素保留。

（3）?? 操作違規(guī)：故意或者主觀不遵守確保安全作業(yè)的規(guī)章制度，分為習慣性的違章和 偶然性的違規(guī).前者是組織或管理人員常常能容忍和默許的.常造成施「?人員習慣成口 然。而后者偏離規(guī)章或施工人員通常的行為模式，一般會被立即禁止。

確定適用于水電工程施丁的修訂的HFACS框架應當如圖2-3所示。

經(jīng)過修訂的新框架.根據(jù)匸程施丁?的特點重新選擇了因素。在實際的工程施工事故分 析以及制定事故防范與整改措施的過程中，通常會成立事故調(diào)査組對某一類原因.比如施 丁?人員的不安全行為進行調(diào)查，給出處理意見及建議。應用HFACS框架的目的之一是盡 快找到并確定在工程施丁.中，所有已經(jīng)發(fā)生的事故當中.哪一類因素占相對重要的部分. 町以集中人力和物力資源對該因素所反映的問題進行整改。對于類似的或者可以歸為一類 的因素整體考慮.科學決策，將結果反饋給整改單位?由他們完成相關一系列后續(xù)T.作。 因此.修訂后的HFACS框架通過對標準框架因素的調(diào)整.加強了獨立性和概括性.使得 能更合理地反映水電丁?程施工的實際狀況。

應用HFACS框架對行為因素導致事故的悄況初步分類.在求證判別一致性的基礎 上.分析了導致乍故發(fā)生的主要因素。但這種分析只是靜態(tài)的，Dekker指出HFACS框 架僅僅簡單地將發(fā)生事故中的行為因素進行分類.沒有指出匕層因素是如何影響下層因素的?以及采取什么樣的措施才能在將來盡就的避免啡故發(fā)生。離于HFACS框架的靜態(tài)分 析只是將行為因素按照不同的層次進行了重新配置.沒有尋求因素的發(fā)生過程和事故的解 決之道。因此?有必要在此基礎上.對IIFACS框架當中相鄰層次之間因素的聯(lián)系進行分 析?指出每個層次的因素如何被上一層次的因素影響.以及作用于下一次層次的岡素.從 而有利于針對某因素制定安全防范措施的時候，能夠承上啟下.進行綜合考慮，使得從源 頭上避免該類因素的產(chǎn)生，并且能夠有效抑制由于該因素發(fā)生而產(chǎn)生的連鎖反應27?邂。

采用統(tǒng)計性描述?揭示不良的企業(yè)組織影響如何通過組織流程等因素向下傳遞造成安 全監(jiān)管的失誤?安全監(jiān)管的錯誤決定了安全檢査與培訓等力度.決定了是否嚴格執(zhí)行安全 管理規(guī)亞制度等?決定了對隱患是否漠視等，這些錯謀造成了不安全行為的前提條件.進 一步影響了施工人員的「作狀態(tài).最終導致事故的發(fā)牛。進行統(tǒng)計學分析的目的是為了提 供鄰近層次的不同種類之間因素的概率數(shù)據(jù)?以用來確定框架當中離層次對底層次因素的 影響程度。一旦確定了自上而下的主要途徑，就可以曲化因素之間的相互作用，也有利于 制定針對性的安全防范措施與整改措施⑴曲」。