2 本質(zhì)安全管理理論的時(shí)代意義

　　與一般領(lǐng)域的管理理論類似，安全管理理論也是十分蕪雜，但大部分安全管理理論只不過是普通管理理論的簡(jiǎn)單翻版，唯一不同之處是添加了“安全”二字。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)的來臨，科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新的安全問題曾出不窮，傳統(tǒng)的安全管理理論越來越凸現(xiàn)缺少應(yīng)對(duì)復(fù)雜快變組織環(huán)境有效機(jī)制，在時(shí)間上顯得滯后，在處理問題方式上缺少新意，往往是根據(jù)事故后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得出的教訓(xùn)來防止事故重演。但是由于人的復(fù)雜性和不確定性，系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用的非線性和初值敏感性，復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)事故往往不會(huì)是已發(fā)生事故的簡(jiǎn)單重現(xiàn)，固然事故主因相同，但仍然存在微小偏差。而在復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)，正是這些微小偏差經(jīng)過多次放大，最終破壞了系統(tǒng)和諧性，導(dǎo)致了事故，也許每次都是同樣的事故，卻不是完全一樣的成因。由于事故成因的敏感性和非完全復(fù)制性，又怎么可以根據(jù)過去的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來有效預(yù)防事故呢?由此可見，基于職能分工和經(jīng)驗(yàn)判斷的安全管理理論已經(jīng)難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全問題。長(zhǎng)期以來由于傳統(tǒng)安全管理理論在對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)事故預(yù)防上缺少應(yīng)有的有效性，人們顯得一籌莫展，期盼著有一種“好”理論的出現(xiàn)從此可以將人們從受制于復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全問題，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢宰杂捎行У慕鉀Q安全問題，也就是從事故預(yù)防的“必然王國”向“自由王國”過渡，這時(shí)本質(zhì)安全出現(xiàn)了，人們對(duì)它寄予莫大期望。

　　固然，當(dāng)前本質(zhì)安全管理理論還很稚嫩，那么它的出現(xiàn)能否從根本上改變?nèi)祟愒谑鹿暑A(yù)防上的被動(dòng)局面?能否實(shí)現(xiàn)絕對(duì)的系統(tǒng)安全?答案應(yīng)該是肯定的。它的出現(xiàn)仍然具有劃時(shí)代意義。首先。它給人們帶來了安全管理理念的變化，使得人們認(rèn)識(shí)到事故不是必然存在的，只是偶然發(fā)生的，不發(fā)生事故才是必然的，即使是復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的事故也是可以絕對(duì)預(yù)防的，只不過這種絕對(duì)是指對(duì)系統(tǒng)可控事故的長(zhǎng)效預(yù)防。其次，該理論的出現(xiàn)改變了人們對(duì)事故預(yù)防模式的認(rèn)識(shí)，從過去建立在功能分割和經(jīng)驗(yàn)判斷基礎(chǔ)之上的事故預(yù)防模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺南到y(tǒng)和諧及系統(tǒng)整體交互作用的匹配性來重新思考復(fù)雜系統(tǒng)安全問題的控制模式。

　　由于過去建立在功能分割基礎(chǔ)之上的事故預(yù)防模式過分強(qiáng)調(diào)職能分工和經(jīng)驗(yàn)判斷在預(yù)防事故過程中的重要作用，通過對(duì)系統(tǒng)層層分解，試圖從事故源頭入手，將事故隱患扼殺在搖籃里，但由于缺乏有效系統(tǒng)集成技術(shù)，雖然能夠找到事故源頭，但仍然缺乏對(duì)事故成因的整體認(rèn)識(shí)，最終導(dǎo)致“只見樹木，不見森林”，無法把握事故成因的整體交互機(jī)制，最終還是難以有效預(yù)防事故。

　　3 本質(zhì)安全的實(shí)現(xiàn)機(jī)制及分類標(biāo)準(zhǔn)

　　3.1 本質(zhì)安全的研究范疇及實(shí)現(xiàn)機(jī)制

　　在交互式安全管理試驗(yàn)中。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于復(fù)雜系統(tǒng)來說隱患出現(xiàn)首先破壞的是系統(tǒng)和諧性，當(dāng)系統(tǒng)和諧性降低到臨界點(diǎn)時(shí)，事故就會(huì)接踵而來。正是存在于系統(tǒng)內(nèi)外部的動(dòng)態(tài)交互機(jī)制和諧性決定了系統(tǒng)的安全性，事故正是由于系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用不和諧性的耦合作用結(jié)果，也即系統(tǒng)內(nèi)部交互作用的波動(dòng)引起的系統(tǒng)性偏差所造成的系統(tǒng)內(nèi)部不和諧性與系統(tǒng)與外部交互作用的波動(dòng)引起的外生偏差所造成的系統(tǒng)外部不和諧性的耦合作用結(jié)果。因此，本質(zhì)安全管理理論的主要研究范疇是如何消減復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的內(nèi)外部不和諧性，使系統(tǒng)和諧性始終處在臨界點(diǎn)之上，從而使系統(tǒng)保持內(nèi)外在本質(zhì)安全性。此外，系統(tǒng)和諧臨界點(diǎn)(也即系統(tǒng)和諧預(yù)警點(diǎn))的存在也為系統(tǒng)安全預(yù)警提供了定量依據(jù)，將本質(zhì)安全管理理論推進(jìn)到一個(gè)可操作層面。

　　在本質(zhì)安全管理實(shí)踐中，消減社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)不這主要取決于系統(tǒng)及其構(gòu)成部分的復(fù)雜性。①對(duì)于復(fù)雜程度低的系統(tǒng)，以確定性控制和優(yōu)化為主導(dǎo)；②隨著系統(tǒng)復(fù)雜性增加，人在系統(tǒng)運(yùn)行中的主導(dǎo)作用則越來越明顯，這時(shí)消減系統(tǒng)不和諧性則以對(duì)人的不確定性規(guī)避(human-nondeterminacy mitigating)為主導(dǎo)(如圖1所示)。

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　　圖1 系統(tǒng)不和諧性消減模式

　　3.2 本質(zhì)安全的演化模式及分類標(biāo)準(zhǔn)

　　從本質(zhì)安全的實(shí)現(xiàn)機(jī)制中可以看到，本質(zhì)安全實(shí)現(xiàn)的過程實(shí)際上就是系統(tǒng)和諧性實(shí)現(xiàn)過程，也是人類對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)水平上逐步提高過程。客觀地講，人類對(duì)事故成因的認(rèn)識(shí)主要經(jīng)歷了以下三次歷史性的跨越，它為本質(zhì)安全管理理論的提出奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　第一次跨越：技術(shù)致因論。在這次跨越中，人們從事故“不可抗力”說轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿始夹g(shù)致因說，認(rèn)為事故成因于技術(shù)本身的不可靠性。由于一種技術(shù)本身就有缺陷，因此，應(yīng)用該技術(shù)制造的機(jī)械也會(huì)不可靠，人們?cè)谑褂眠@類機(jī)械則時(shí)常會(huì)造成安全事故。這個(gè)階段的研究主要集中于如何采用可靠技術(shù)設(shè)計(jì)安全可靠的機(jī)械設(shè)備，從而消除機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)故障導(dǎo)致的事故。

　　第2次跨越：行為失誤論。在這次跨越中，人們對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為事故是由于人為因素和技術(shù)因素耦合結(jié)果，人為錯(cuò)誤起主導(dǎo)作用，即操作者的行為失誤和認(rèn)識(shí)缺陷是事故的主因。因此，這個(gè)階段的研究主要是如何改變和規(guī)范人的行為問題，主要措施是通過規(guī)范管理、制度和立法來改變?nèi)说牟话踩袨椋鲊槍?duì)高危行業(yè)制訂了大量的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范來約束和規(guī)范人的行為。

　　第3次跨越：系統(tǒng)不和諧性耦合論。在這次跨越開始于20世紀(jì)90年代，隨著企業(yè)文化及安全文化研究的蓬勃發(fā)展，研究者和實(shí)踐者認(rèn)識(shí)到處于高危行業(yè)的員工執(zhí)行任務(wù)時(shí)并不是孤立的，只是單純與工具、設(shè)備及儀表等技術(shù)因素打交道，實(shí)際情況是他們是以團(tuán)隊(duì)形式相互協(xié)作來完成任務(wù)，會(huì)受到情緒化和社會(huì)化因素影響，安全文化扎根于每個(gè)人心中，影響每個(gè)人的安全觀念、行為，系統(tǒng)安全性最終取決于系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用和諧性的耦合結(jié)果。技術(shù)的措施只能實(shí)現(xiàn)低層次的基本安全，管理和法制措施盡管可以實(shí)現(xiàn)較高層次的規(guī)范安全，但要實(shí)現(xiàn)根本的安全，最終出路還在于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)和諧。從此人類對(duì)安全的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到本質(zhì)安全階段(文化安全)。

　　對(duì)應(yīng)于人類對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)的三次跨越，本質(zhì)安全也可以劃分為以下三個(gè)層次：

　　Ⅰ型本質(zhì)安全階段，即基本安全階段。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是技術(shù)、設(shè)備可靠，環(huán)境安全。主要解決程序性偏差所引起的安全問題。

　?、蛐捅举|(zhì)安全階段，即規(guī)范安全階段。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是達(dá)到行為規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、管理規(guī)范、法律規(guī)范，更為重要的一點(diǎn)是人應(yīng)該滿足以下要求：具有內(nèi)在的安全意識(shí)；具備合格的安全技能；在自覺的安全意識(shí)引導(dǎo)下，能夠充分發(fā)揮自己的安全技能，在規(guī)定的條件下和規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，安全的完成規(guī)定的任務(wù)。主要解決的是程序性偏差所引起的安全問題。

　?、笮捅举|(zhì)安全階段，即文化安全階段。處于該層次的本質(zhì)安全主要指標(biāo)是實(shí)現(xiàn)人的安全理念、生產(chǎn)系統(tǒng)、安全系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、信息傳輸系統(tǒng)的高度和諧，是系統(tǒng)始終處于和諧臨界點(diǎn)之上，安全文化如同看不見的手引導(dǎo)個(gè)體、組織系統(tǒng)邁向本質(zhì)安全。主要解決的是系統(tǒng)性偏差所引起的安全問題。

　　由此可見，本質(zhì)安全應(yīng)該是基本安全、規(guī)范安全及文化安全三者和諧整合，其中包含著非常復(fù)雜的交互作用關(guān)系。與社會(huì)發(fā)展規(guī)律類似，本質(zhì)安全的發(fā)展也遵從有低級(jí)到高級(jí)的歷程，其中或許有所反復(fù)和跨越，但一個(gè)系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全一般都要經(jīng)歷基本安全和規(guī)范安全階段，否則本質(zhì)安全只能是一空中樓閣。