編號

?

項目名稱

?

施工單位

?

設(shè)施名稱

?

原有介質(zhì)

?

主要危險因素

?

作業(yè)內(nèi)容

?

填寫人

?

作業(yè)人

?

監(jiān)護人

?

聯(lián)系電話

?

采樣分析

數(shù)據(jù)

分析項目

氧含量

可燃氣

有毒氣體

?

分 析 人

?

分析結(jié)果

?

?

?

?

采樣時間

?

開工時間

????? 年??? 月???? 日??? 時??? 分

序號

主要安全措施

確認人簽名

現(xiàn)場施工負責人/現(xiàn)場監(jiān)理

1

作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析

?

2

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離,列出盲板清單,并落實拆裝盲板責任人

?

3

設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮

?

4

設(shè)備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧

?

5

相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設(shè)專人監(jiān)護

?

6

檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具

?

7

檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物

?

8

盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量

?

9

作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

?

10

作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（??? ）、救生繩（??? ）、氣防裝備（??? ）

?

補充措施

?

?

?

?

危害識別

?

?

施工單位負責人意見

?

?

年?月?日

監(jiān)理單位意見

?

?

年?月?日

項目分部現(xiàn)場代表

意見

?

年?月?日

項目分部意見

?

?

年?月?日

完工驗收

驗收時間：

????????????? 年?月?日

監(jiān)護人簽名：

現(xiàn)場監(jiān)理簽名：

編號

?

項目名稱

?

施工單位

?

施工地點

?

電源接入點

?

電??? 壓

?

作業(yè)內(nèi)容

?

填寫人

?

作業(yè)人

?

監(jiān)護人

?

聯(lián)系電話

?

開工時間

????? 年??? 月???? 日??? 時??? 分

序號

主要安全措施

確認人簽名

現(xiàn)場施工負責人/現(xiàn)場監(jiān)理

1

電力電纜已確認，保護措施已落實

?

2

電信電纜已確定，保護措施已落實

?

3

地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實

?

4

已按施工方案圖劃線施工

?

5

作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

?

6

已進行放坡處理和固壁支撐

?

7

道路施工作業(yè)已報：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門

?

8

人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子；B、修坡道

?

9

備有可燃氣體檢測儀器、有毒介質(zhì)檢測儀

?

10

作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈B、防焊燈

?

11

作業(yè)人員必須佩戴防護器具

?

補充措施

?

?

?

?

?

?

?

?

?

危害識別

?

?

施工單位負責人意見

?

?

年?月?日

監(jiān)理單位意見

?

?

年?月?日

項目分部現(xiàn)場代表

意見

?

年?月?日

項目分部意見

?

?

年?月?日

完工驗收

驗收時間：

????? ????????年?月?日

監(jiān)護人簽名：

現(xiàn)場監(jiān)理簽名：

項目名稱

?

交底日期

?

施工單位

?

現(xiàn)場負責人

?

現(xiàn)場監(jiān)理

?

交底人

?

接收人

?

?

危害識別：物體打擊、坍塌、窒息、淹溺

1.作業(yè)坑塌方造成人員傷害；

2.窒息、溺水；

3.路基損壞；

4.擠壓、碰傷。

1.在地質(zhì)情況復(fù)雜、易塌方的地段，采取階梯方式開挖作業(yè)坑和增加鋼板樁等措施，并應(yīng)設(shè)置斜坡式安全通道，作業(yè)坑底部平整、結(jié)實；

2.進入水泥套管作業(yè)前，必須進行氧氣含量檢測合格。若路邊溝（河）同時頂管穿越并存在水流時，應(yīng)對路邊溝（河）進行倒流，并對水流方向兩側(cè)進行雙圍堰措施，必要時對作業(yè)人員系安全繩，避免頂管作業(yè)發(fā)生溺水事件；

3.頂管作業(yè)時，應(yīng)采取自上而下開挖取土，每次人工開挖進度為300mm左右，不得超挖，并設(shè)專人進行監(jiān)護，不得影響路基的穩(wěn)定；

4.取土人員要防止套管活動造成的擠壓傷害，作業(yè)坑調(diào)運土方時，避免碰傷、砸傷事故發(fā)生。

?

項目名稱

?

確認日期

?

施工單位

?

施工單位

安全員

?

監(jiān)理安全

工程師

?

項目分部

安全員

?

序號

安全措施

符合

√

不符合×

不涉及○

1

作業(yè)坑開挖、頂管穿越施工專項方案通過審批

?

?

?

2

作業(yè)坑四周2m范圍內(nèi)，禁止堆放材料和停放設(shè)備

?

?

?

3

作業(yè)坑四周必須設(shè)置防護欄桿，其內(nèi)側(cè)滿掛安全網(wǎng)，并懸掛警示牌

?

?

?

4

作業(yè)坑四周必須筑圍堰

?

?

?

5

超過2米的作業(yè)坑，在施工時，必須配備足夠強度的全身式安全帶

?

?

?

6

若夜間在作業(yè)坑內(nèi)施工，必須采用36V低壓防爆燈，并設(shè)置漏電保護器

?

?

?

7

施工現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置明顯的施工標識

?

?

?

8

頂管作業(yè)坑深度≤4m，設(shè)置一架逃生梯；頂管作業(yè)坑深度≥4m，設(shè)置兩架逃生梯

?

?

?

9

進入受限空間人員、監(jiān)護人、負責人必須經(jīng)過受限空間培訓，并記錄

?

?

?

10

配備通訊聯(lián)絡(luò)器材、氣體檢測儀器、急救箱、擔架、安全繩、車輛及醫(yī)院緊急聯(lián)絡(luò)電話

?

?

?

11

進出受限空間登記本

?

?

?

12

道路邊溝有水，必須在頂管中心線兩側(cè)設(shè)置2道圍堰，并抽空3個觀測區(qū)域水

?

?

?

13

公路兩旁劃定施工作業(yè)帶，設(shè)立“前方施工，車輛慢行”和“施工區(qū)域禁止外人進入”標志牌，拉警示繩圍護，并懸掛紅色警示燈，夜間開啟警示燈

?

?

?

14

施工車輛需臨時占用公路時，指派交通指揮人員1名，并穿著反光背心

?

?

?

15

核實地下障礙物，及其名稱、數(shù)量、位置、埋深，劃出安全開挖范圍，確定開挖方案

?

?

?

16

檢查起重設(shè)備操作人員、指揮人員資格證

?

?

?

17

核實起重設(shè)備載荷，檢查起重吊具

?

?

?

18

在路面設(shè)置觀測點，并記錄

?

?

?

19

不符合項整改要求及措施

整改情況

驗收人

?

?

?

?

?

年?月?日

?

?

?

?

注：不符合項超過3處，需施工單位、監(jiān)理單位、項目分部重新進行作業(yè)前安全措施確認。