前言

　　本標(biāo)準(zhǔn)的第6.1條為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起，原標(biāo)準(zhǔn)GB4866-1996與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

　　在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)吸入較大量氯氣后，可發(fā)生急性中毒。為保護(hù)接觸者的身體健康，1996年國(guó)家頒布了GB4866-1996。

　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄，附錄B、C是規(guī)范性附錄。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出并歸口。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由上海市第六人民醫(yī)院、重慶天原化工總廠職工醫(yī)院負(fù)責(zé)起草。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　職業(yè)性急性氯氣中毒是在工作過(guò)程中，短期內(nèi)吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。

　　1 范圍

　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于工作過(guò)程中接觸氯氣引起的急性中毒，也適用于氯的氧化物、硫化物、磷化物等類(lèi)似的無(wú)機(jī)氯化合物，如氯化氫、氯酸、氯磺酸等的急性中毒;非職業(yè)性中毒也可參照使用。

　　2 規(guī)范性引用文件

　　下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

　　GBZ70塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　3 診斷原則

　　根據(jù)短期內(nèi)吸入較大量氯氣后迅速發(fā)病，結(jié)合臨床癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)，參考現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病，方可診斷。

　　4 刺激反應(yīng)

　　出現(xiàn)一過(guò)性眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀，肺部無(wú)陽(yáng)性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無(wú)異常表現(xiàn)。

　　5 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　5.1輕度中毒

　　臨床表現(xiàn)符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周?chē)?。如出現(xiàn)嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕啰音或哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無(wú)異?；蚩梢?jiàn)下肺野有肺紋理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。

　　5.2中度中毒

　　凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者:

　　a)急性化學(xué)性支氣管肺炎。如有嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等，可伴有輕度紫紺;兩肺有干、濕性啰音;

　　胸部X線表現(xiàn)常見(jiàn)兩肺下部?jī)?nèi)帶沿肺紋理分布呈不規(guī)則點(diǎn)狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合的致密陰影。

　　b)局限性肺泡性肺水腫。上述癥狀、體征外，胸部X線顯示單個(gè)或多個(gè)局限性輪廓清楚、密度較高的片狀陰影。

　　c)間質(zhì)性肺水腫。如胸悶、氣急較明顯;肺部呼吸音略減低外，可無(wú)明顯啰音;胸部X線表現(xiàn)肺紋理增多模糊，肺門(mén)陰影增寬境界不清，兩肺散在點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透亮度減低，?？梢?jiàn)水平裂增厚，有時(shí)可見(jiàn)支氣管袖口征及克氏B線。

　　d)哮喘樣發(fā)作。癥狀以哮喘為主，呼氣尤為困難，有紫紺、胸悶;兩肺彌漫性哮鳴音;胸部X線可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

　　5.3重度中毒

　　符合下列表現(xiàn)之一者:

　　a)彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫;

　　b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);

　　c)嚴(yán)重窒息;

　　d)出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　6 處理原則

　　6.1治療原則

　　6.1.1現(xiàn)場(chǎng)處理

　　立即脫離接觸，保持安靜及保暖。出現(xiàn)刺激反應(yīng)者，嚴(yán)密觀察至少l2h，并予以對(duì)癥處理。吸入量較多者應(yīng)臥床休息，以免活動(dòng)后病情加重，并應(yīng)用噴霧劑、吸氧;必要時(shí)靜脈注射糖皮質(zhì)激素，有利于控制病情進(jìn)展。

　　6.1.2合理氧療

　　可選擇適當(dāng)方法給氧，吸入氧濃度不應(yīng)超過(guò)60%，使動(dòng)脈血氧分壓維持在8～1OkPa。如發(fā)生嚴(yán)重肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征，給予鼻面罩持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管切開(kāi)呼氣末正壓通氣(PEEP)療法，呼氣末壓力宜在0.5kPa(5cmH2O)左右。

　　6.1.3應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　應(yīng)早期、足量、短程使用，并預(yù)防發(fā)生副作用。

　　6.1.4維持呼吸道通暢

　　可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑，去泡沫劑可用二甲基硅油(消泡凈);如有指征應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)術(shù)。

　　6.1.5預(yù)防發(fā)生繼發(fā)性感染。

　　6.1.6維持血壓穩(wěn)定，合理掌握輸液及應(yīng)用利尿劑，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，良好的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等。

　　6.2其他處理

　　6.2.1治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　由急性中毒所引起的癥狀、體征、胸部X線異常等基本恢復(fù)，患者健康狀況達(dá)到中毒前水平。

　　6.2.2中毒患者治愈后，可恢復(fù)原工作。

　　6.2.3中毒后如常有哮喘樣發(fā)作，應(yīng)調(diào)離刺激性氣體作業(yè)工作。

　　7 正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明

　　見(jiàn)附錄A(資料性附錄)，見(jiàn)附錄B、C(規(guī)范性附錄)

　　附錄A (資料性附錄)

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

　　A.1本標(biāo)準(zhǔn)中的分級(jí)診斷是將各種臨床征象作綜合分析，符合相應(yīng)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到能更全面地了解病情，便于掌握及應(yīng)用。

　　A.2刺激反應(yīng)為接觸氯氣后一過(guò)性的反應(yīng)，尚未達(dá)到中毒程度，故不作為中毒處理。

　　A.3將彌漫性肺泡性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征分列，對(duì)估計(jì)愈后、指導(dǎo)治療等都有幫助，并且為臨床病例分析、統(tǒng)計(jì)資料、有關(guān)科研工作等提供了客觀的指標(biāo)，故有實(shí)際意義。如臨床檢查資料完整、觀察隨訪嚴(yán)密，有助于正確的臨床診斷。

　　A.4診斷分級(jí)應(yīng)在急性中毒治療基本結(jié)束時(shí)，綜合分析才下結(jié)論。

　　A.5如果患者原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，吸入氯氣后可使中毒病情更為嚴(yán)重，或可誘發(fā)原有疾病，因此情況較為復(fù)雜，治療比較困難。在判斷分級(jí)或治療效果時(shí)，可根據(jù)患者過(guò)去病史，結(jié)合中毒后臨床表現(xiàn)，作一全面分析，盡可能得一符合情況的結(jié)論。

　　A.6原無(wú)支氣管哮喘病史者，在急性中毒時(shí)可發(fā)生哮喘樣發(fā)作。急性期后，再度接觸氯氣或接觸其他物質(zhì)或在無(wú)明確誘因的情況下，有支氣管哮喘發(fā)生。以上情況的發(fā)病機(jī)制尚待深入研究，因此目前無(wú)足夠依據(jù)一律定為急性氯氣中毒后遺癥，而調(diào)離刺激性氣體作業(yè)是必要的。

　　A.7給氧方式有多種，可根據(jù)患者情況和客觀條件來(lái)選擇。為了預(yù)防在高氧條件下發(fā)生氧中毒，故提出合理氧療，血?dú)夥治隹勺鳛楸O(jiān)護(hù)指標(biāo)。高頻通氣給氧在早期應(yīng)用有一定作用，但當(dāng)有明顯的二氧化碳滯留時(shí)，可能弊多利少。應(yīng)用人工輔助呼吸器，必須在有經(jīng)驗(yàn)者指導(dǎo)下進(jìn)行，以正確掌握及運(yùn)用。

　　A.8霧化吸入療法采用早期給予5%碳酸氫鈉溶液，可加入地塞米松、喘樂(lè)寧(Ventolin)等;或可用支氣管擴(kuò)張劑舒喘靈或博利康尼噴霧吸入等。

　　A.9由于重危患者皆用床旁胸部X線攝片，故列出了攝片要求及注意事項(xiàng)，以切合實(shí)際需要(見(jiàn)附錄B(規(guī)范性附錄)。

　　A.10急性氯氣中毒后，由于缺氧、肺動(dòng)脈高壓及神經(jīng)功能紊亂等皆可導(dǎo)致心臟損害，心電圖檢查可有相應(yīng)的改變，故搶救中應(yīng)重視這一檢查，有助于掌握全面病情和積累資料。

　附錄B (規(guī)范性附錄)

床旁胸部x線攝片技術(shù)要求和讀片注意事項(xiàng)

　　B.1技術(shù)要求

　　B.1.1位置:盡可能攝坐位或半臥位的前后位胸片。胸片包括全部胸廓(有困難時(shí)必須包括肋隔角)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)，中心線對(duì)準(zhǔn)第五胸椎并與暗盒垂直;靶-片距離在9Ocm以上。

　　B.1.2曝光:曝光時(shí)無(wú)呼吸動(dòng)作(以用氟氯化鋇高速增感屏為佳)，肺、骨骼和軟組織對(duì)比和層次良好，第1一4胸椎可見(jiàn)。

　　B.1.3暗室:兩肩上方無(wú)組織區(qū)應(yīng)呈深黑色，隔下呈透明本色。

　　B.2讀片注意事項(xiàng)

　　B.2.1肺內(nèi)血液分布受重力影響，使立后前位時(shí)上肺野的肺紋理纖細(xì)，當(dāng)臥位時(shí)上下肺野的肺紋理粗細(xì)相近。

　　B.2.2心影增大并趨向橫位

　　a.隔肌位置升高，使心臟上移和旋轉(zhuǎn);

　　b.立后前位時(shí)心臟由橫隔支托，臥位時(shí)改由脊柱、后縱膈及兩側(cè)肺臟支撐，心壁比較薄弱者更易改變其形態(tài);

　　c.站立時(shí)大量血液滯留于腹部臟器和身體下垂部位的血管床內(nèi)，臥位時(shí)回心血量增多，心影增大，立位與臥位的心臟正面積之最大相差可在25%左右;

　　d.臥床投照靶-片距離由18Ocm改變?yōu)?0～12Ocm，心胸比率顯著增大，心尖向左上方移位，心腰變淺或消失，甚至膨隆;

　　e.心臟位于胸腔前方，立后前位心臟貼近膠片，放大率較小，而臥前后位心臟離膠片距離增大，放大率較大，心影也增大。

　　B.2.3縱膈大血管增寬，上腔靜脈陰影較明顯。

　　B.2.4主動(dòng)脈球位置上移，接近鎖骨水平。

　　B.2.5臥位時(shí)少量胸水不能顯示。雙肩胛骨與肺野重疊，影響病變觀察。為此，應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎讀片，避免造成錯(cuò)誤結(jié)論。

　　附錄C (規(guī)范性附錄)

血?dú)夥治雠c肺的呼吸功能

　　C.1肺臟系呼吸功能為主的臟器，包括肺通氣和換氣功能。前者因胸廓或神經(jīng)肌肉病變、呼吸肌疲勞、呼吸阻力增加均可引起肺泡通氣不足，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留;后者由于肺通氣血流比例失調(diào)、靜動(dòng)脈分流增加、彌散功能損害而致缺氧。

　　C.2動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2和PaO2能反映肺泡通氣和換氣功能情況，但由于肺的呼吸功能儲(chǔ)備和代償能力強(qiáng)，PaCO2雖屬正常范圍，并不意味著患者通氣功能正常，當(dāng)PaCO2大于6kPa(45mmHg)，說(shuō)明通氣已處失代償狀態(tài)，PaO2亦具同樣的含意。

　　C.3血?dú)夥治龅哪康?/p>

　　a.判斷呼吸功能不全屬何種性質(zhì)，如單純?nèi)毖?，或伴二氧化碳潴?

　　b.判定呼吸功能不全的嚴(yán)重程度，可作為重度中毒的診斷依據(jù)之一;

　　c.指導(dǎo)治療和治療的評(píng)估。

　　C.4動(dòng)脈血?dú)夥治鰞?nèi)容包括PaO2、SaO2、PaCO2、pH、SB(標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽)、AB(實(shí)際重碳酸鹽)、BB(緩沖堿)、BE(堿剩余)、SBE(細(xì)胞外液堿剩余)。其中SB、AB、BB、BE、SBE均表示代謝性酸堿指標(biāo)，所以將pH結(jié)合PaCO2、AB和K+、Na+、Cl-測(cè)定就能較好地評(píng)估患者酸堿平衡所處的狀態(tài)。

　　C.5靜動(dòng)脈分流量測(cè)定可讓患者通過(guò)單向活瓣吸純氧2Omin后，作動(dòng)脈血?dú)夥治?，將所得結(jié)果代入Fick氏公式可間接換算求出。

　　QS/QT=[0.0031x(PAO2-PaO2)]/[0.0031x(PAO2-PaO2)-(CaO2-CVO2)](C1)

　　式中:QS/QT——解剖和肺內(nèi)靜動(dòng)脈分流之和;

　　PAO2=大氣壓-47(37℃水蒸汽分壓)-PaCO2;

　　CaO2-CVO2——動(dòng)脈血與混合靜脈血含氧之差，健康人以5代入，有心肺疾患的患者以3.5代入。

　　肺泡萎陷、肺不張、肺炎和肺水腫均可引起肺內(nèi)分流增加。動(dòng)態(tài)隨訪患者的靜動(dòng)脈分流量可反映病情的變化和療效的考核。

　　C.6評(píng)價(jià)血?dú)夥治鰬?yīng)密切與臨床相結(jié)合，如不符合，必須了解實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的可靠性。對(duì)pH、O2和CO2電極進(jìn)行質(zhì)控，可用標(biāo)準(zhǔn)pH溶液、標(biāo)準(zhǔn)O2和CO2濃度與血液平衡液或用人造血進(jìn)行標(biāo)定。