前言
本標(biāo)準(zhǔn)的第6章為推薦性的,其余為強(qiáng)制性的。
根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實施之日起,原標(biāo)準(zhǔn)GB4867-1996與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的,以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
在從事有機(jī)氟材料生產(chǎn)、加工、使用等職業(yè)活動過程中可吸入有機(jī)氟單體、裂解氣、殘液氣和氟聚合物熱解氣引起急性中毒。本標(biāo)準(zhǔn)突出了急性有機(jī)氟中毒的特點。根據(jù)有機(jī)氟毒作用的主要靶器官呼吸系統(tǒng)損害程度進(jìn)行了診斷分級修改,將中毒性心肌損害列入中度中毒,使本標(biāo)準(zhǔn)的診斷更明確、合理、便于應(yīng)用。
本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄,附錄B是規(guī)范性附錄。
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。
本標(biāo)準(zhǔn)由上海市化工職業(yè)病防治院負(fù)責(zé)起草。
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒,是指工人在生產(chǎn)環(huán)境中,短時吸入過量有機(jī)氟單體裂解氣,殘液氣或熱解氣,引起的以呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。
1范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于有機(jī)氟材料生產(chǎn)、加工、使用等過程中,吸入四氟乙烯、六氟丙烯等單體;二氟一氯甲烷等裂解氣、殘液氣;聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯、聚三氟氯乙烯等氟聚合物熱解氣所致的急性中毒。
急性有機(jī)氟農(nóng)藥中毒及氟醚中毒不屬本標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)。
2規(guī)范性引用文件
下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件,其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn),然而,鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件,其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
GBZ70塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)
3診斷原則
根據(jù)有確切的短時、過量有機(jī)氟氣體吸入史,結(jié)合臨床表現(xiàn)、x線胸片以及心電圖等有關(guān)檢查結(jié)果,綜合分析,排除其他疾病后方可診斷。
4觀察對象
吸入有機(jī)氟氣體后,出現(xiàn)上呼吸道感染樣癥狀,觀察72h癥狀逐漸好轉(zhuǎn),無心肺損傷者。
5診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)
5.1急性中毒
5.1.1輕度中毒
有頭痛、頭暈、咳嗽、咽痛、惡心、胸悶、乏力等癥狀,肺部有散在性干啰音或少量濕啰音。X線胸片見兩肺中、下肺野肺紋理增強(qiáng),邊緣模糊等征象,符合急性支氣管炎、支氣管周圍炎臨床征象。
5.1.2中度中毒
凡有下列情況之一者,可診斷為中度中毒:
a)輕度中毒的臨床表現(xiàn)加重,出現(xiàn)胸部緊束感、胸痛、心悸、呼吸困難、煩躁及輕度發(fā)紺,肺部局限性呼吸音減低,兩肺有較多的干啰音或濕啰音。X線胸片見肺紋理增強(qiáng),有廣泛網(wǎng)狀陰影,并有散在小點狀陰影,使肺野透亮度降低,或見水平裂增寬、支氣管袖口征,偶見Kerley氏B線,符合間質(zhì)性肺水腫臨床征象。
b)癥狀體征如上,兩中、下肺野肺紋理增多,斑片狀陰影沿肺紋理分布,多見于中、內(nèi)帶,廣泛密集時可融合成片,符合支氣管肺炎臨床征象。
5.1.3重度中毒
凡有下列情況之一者,可診斷為重度中毒:
a.急性肺泡性肺水腫;
b.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);
c.中毒性心肌炎;
d.并發(fā)縱隔氣腫,皮下氣腫、氣胸。
5.2氟聚合物煙塵熱
吸入有機(jī)氟聚合物熱解物后,出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒顫、肌肉酸痛等金屬煙熱樣癥狀,可伴有咳嗽、胸部緊束感、頭痛、惡心、嘔吐等,一般在24-48h內(nèi)消退。
6處理原則
6.1治療原則
6.1.1凡有確切的有機(jī)氟氣體意外吸入史者,不論有無自覺癥狀,必須立即離開現(xiàn)場,絕對臥床休息,進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查和預(yù)防性治療,并觀察72h。
6.1.2早期給氧,氧濃度一般控制在50%~60%以內(nèi),慎用純氧及高壓氧。急性呼吸窘迫綜合征時可應(yīng)用較低壓力的呼氣末正壓呼吸(PEEP0.5kPa左右)。
6.1.3盡早、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
強(qiáng)調(diào)對所有觀察對象及中毒患者就地給予糖皮質(zhì)激素靜注等預(yù)防性治療。中毒患者根據(jù)病情輕重,在中毒后第1天可適當(dāng)加大劑量,以后足量短程靜脈給藥。中度以上中毒患者,為防治肺纖維化,可在急性期后繼續(xù)小劑量間歇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
6.1.4維持呼吸道暢通,可給予支氣管解痙劑等超聲霧化吸入??┐罅颗菽嫡咭嗽缙谑褂萌ヅ菽瓌┒谆栌?消泡凈)。出現(xiàn)呼吸困難經(jīng)采用內(nèi)科治療措施無效后可行氣管切開術(shù)。
6.1.5出現(xiàn)中毒性心肌炎及其他臨床征象時,治療原則一般與內(nèi)科相同。
6.1.6合理選用抗生素,防治繼發(fā)性感染。
6.1.7氟聚合物煙塵熱,一般給予對癥治療。凡反復(fù)發(fā)病者,應(yīng)給予防治肺纖維化的治療。
6.2其他處理
6.2.1治愈標(biāo)準(zhǔn)
急性中毒所致的臨床表現(xiàn)消失,胸部X線等有關(guān)檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常者為治愈。
6.2.2中毒患者治愈后,可恢復(fù)原工作;如患者中毒后遺留肺、心功能減退者,應(yīng)調(diào)離原工作崗位,并定期復(fù)查。
7正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明
見附錄A(資料性附錄),附錄B(規(guī)范性附錄)。
附錄A
(資料性附錄)
正確使用本標(biāo)準(zhǔn)說明
A.1使用本標(biāo)準(zhǔn)時,必須具備明確的職業(yè)性有機(jī)氟氣體意外吸入史。含氟聚合物本身無毒,不會引起急性中毒,但意外吸入有機(jī)氟單體、裂解氣、殘液氣、氟聚合物熱解氣,均可引起急性有機(jī)氟中毒。
有機(jī)氟單體指組分含氟聚合物中的某一單體,如四氟乙烯、二氟一氯甲烷、三氟氯乙烯,六氟丙烯等。
裂解氣指在高溫裂解制備有機(jī)氟單體時所產(chǎn)生的反應(yīng)副產(chǎn)物。如用二氟一氯甲烷(F22)高溫裂解制備四氟乙烯時產(chǎn)生的裂解氣,其中組分有四氯乙烯、六氟丙烯、八氟異丁烯等10余種反應(yīng)產(chǎn)物。
殘液氣指遇高溫裂解制備單體后剩下的殘液中,在常溫下為氣態(tài)的化合物,內(nèi)有極毒的八氟異丁烯等。
熱解氣指含氟聚合物高溫分解時的氣態(tài)熱解物,大于400℃的熱解物中含劇毒的氟光氣和氟化氫等。
A.2某些組分的有機(jī)氟氣體,如氟烷烴類及烯烴類,對心肌損害作用明顯。本病患者心電圖出現(xiàn)心肌損害和各種類型的心律失常,在排除既往有心臟器質(zhì)性疾病后,即使X線胸片病變較輕,仍可診斷為中毒性心肌炎,應(yīng)按重度中毒處理。
A.3有機(jī)氟氣體是一種親肺劇毒物質(zhì),但本病患者亦可出現(xiàn)一過性肝、腎功能異常,其程度往往較輕,一般不需特殊治療均能康復(fù),診斷分級仍應(yīng)以呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和X線胸片為依據(jù)。
A.4關(guān)于使用糖皮質(zhì)激素的"早、足、短"原則,所有觀察對象和中毒患者現(xiàn)場均應(yīng)預(yù)防性用藥,可選地塞米松10mg+25%葡萄糖液4OmL靜脈緩慢注射。觀察對象雖不屬急性中毒范疇,但在觀察期內(nèi)仍可用激素預(yù)防性治療1~3d。輕、中、重度中毒在中毒第1~5d內(nèi)根據(jù)病情,可選地塞米松20~60mg/d或氫化考的松400~1200mg/d靜脈用藥。輕度中毒急性期癥狀控制后可迅速停藥。中度以上中毒患者的急性期后,為抗肺纖維化,可繼續(xù)小劑量口服糖皮質(zhì)激素2~4周左右。
A.5氟聚合物煙塵熱通常發(fā)生在聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯熱加工成型時,燒結(jié)溫度在350~380℃左右,作業(yè)工人吸入其熱解物所致的感冒樣反應(yīng),癥狀酷似金屬煙熱,屬特殊的一種臨床類型,一般給予解熱鎮(zhèn)痛對癥處理,于24~48h內(nèi)愈。但反復(fù)發(fā)病者,文獻(xiàn)報道可致肺纖維化,故應(yīng)給予抗肺纖維化治療。
A.6本病早期中毒癥狀不典型,故有機(jī)氟單體、裂、熱解氣(物)的職業(yè)接觸史極為重要,凡列為觀察對象者,均應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息,減少氧耗,嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察,早期應(yīng)注意與普通感冒、急性扁桃腺炎、急性胃腸炎相鑒別。
附錄B
(規(guī)范性附錄)
床邊胸部x線攝片技術(shù)要求和讀片注意事項
B.1位置:盡可能采取坐位或半臥位的前后位胸片。胸片必須包括全部胸廓及兩側(cè)肋隔角;兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對稱,靶-片距離在1OOcm。
B.2曝光:曝光時無呼吸動作。肺、骨骼和軟組織對比和層次良好,第1-4胸椎清楚可見,投照時間宜盡量縮短,應(yīng)為1/10s或短于1/10s。中心線對準(zhǔn)第5胸椎并與暗盒垂直。
B.3暗室:兩肩上方無組織區(qū)應(yīng)呈深黑色,膈下呈透明本色。
B.4肺內(nèi)血液分布:站立后前位時因肺部血液重力關(guān)系,上肺野肺紋理纖細(xì),而當(dāng)臥位時,上肺野肺紋理增粗。
B.5心影增大并趨向于橫位。
a.膈肌位置升高,使心臟上移和旋轉(zhuǎn)。
b.站立后前位時,心臟由橫膈支持,臥位時改由脊柱、后縱膈及兩側(cè)肺臟支持,心壁比較薄弱者更易改變其形態(tài)。
c.站立時大量血液滯留于腹部臟器和身體的下垂部位的血管床內(nèi);臥位時回心血量增多,便心影明顯增大。
d.臥床投照靶-片距離由18Ocm左右轉(zhuǎn)變到1OOcm左右,使心胸比例顯著增大。
e.站立后前位胸片心臟貼近膠片,放大率較小;而臥位前后位胸片心臟高膠片距離增大,放大率較大,心影也明顯增大。
B.6縱膈大血管增寬:上腔靜脈陰影較明顯。
B.7主動脈球位置上移,接近鎖骨水平。
B.8雙側(cè)肩胛骨與肺野的重疊,亦可能影響病變的觀察。臥位時少量胸水不能顯示。因此,需仔細(xì)謹(jǐn)慎觀察,避免得出錯誤結(jié)論。