被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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保證項目
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施工方案
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腳手架要有施工方案、設計計算書或經上級審批同意；施工方案中搭設方法應具體。
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2
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懸挑梁及架體穩(wěn)定
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外挑桿件與建筑結構連接處應牢固；懸挑梁安裝處符合設計要求；立桿底部必須固定；架體按照規(guī)定與建筑結構拉結。
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3
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腳手板
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腳手板鋪設嚴密、牢固，腳手板材質符合要求，不得出現探頭板。
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4
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荷載
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腳手架荷載不得超過規(guī)定，施工荷載堆放必須均勻。
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5
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交底與驗收
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腳手架搭設符合方案要求，每段腳手架搭設后，須有驗收資料并有交底記錄。
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6
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一般項目
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桿件間距
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每10延長米立桿間距不得超過規(guī)定；大橫桿間距也不允許超過規(guī)定。
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7
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架體防護
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施工層外側設置1.2M高防護欄桿和設置18cm高的踏腳板，腳手架外側掛密目式安全網或網間嚴密。
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8
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層間防護
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作業(yè)層下有平網或其他措施防護，防護必須嚴密。
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9
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腳手架材質
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桿件直徑、型鋼規(guī)格及材質符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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