事故調(diào)查分析制度主要由以下四方面組成:
1. 事故調(diào)查分析的目的和原則
掌握事故情況,查清事故原因,分清事故責(zé)任,擬定改進(jìn)措施,防止事故重復(fù)發(fā)生。傷亡事故調(diào)查處理要堅(jiān)持“四不放過”原則:事故原因不清楚不放過;事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有整改防范措施不放過;責(zé)任者和責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)沒受到處理不放過。
2. 事故調(diào)查程序
(1)現(xiàn)場處理
a. 事故發(fā)生后,應(yīng)救護(hù)受傷害者;采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。
b. 認(rèn)真保護(hù)現(xiàn)場。凡與事故事故有關(guān)的物體、狀態(tài)、痕跡,均不得破壞。
c. 需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。
(2) 物證收集
a. 現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物等。
b. 所有物證應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗、擦拭。
c. 所有現(xiàn)場物證均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點(diǎn)、時間、管理者等。
d. 對健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始物證的安全防護(hù)措施。
(3)有關(guān)事故材料的搜集
a. 與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料。
① 發(fā)生事故的時間和地點(diǎn);
② 受害人和肇事者的個人基本情況;
③ 受害人和肇事者工作的基本情況;
④ 受害人和肇事者接受安全教育培訓(xùn)的情況;
⑤ 受害人和肇事者過去的事故記錄。
b. 與事故有關(guān)的事實(shí)
① 事故發(fā)生前機(jī)械、設(shè)備、設(shè)施等的狀況;
② 事故發(fā)生前現(xiàn)場所有材料的性能及狀況;
③ 事故發(fā)生前受害人和肇事者的健康狀況;
④ 有關(guān)技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及其執(zhí)行情況;
⑤ 有關(guān)工作環(huán)境的狀況;
⑥ 個人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意其有效性、質(zhì)量、使用范圍等;
⑦其他可能與事故致因有關(guān)的事實(shí)或因素。
(4)人證材料搜集
(5)現(xiàn)場攝影
(6)事故圖
包括事故現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、受傷者位置圖等。
3.事故分析
(1)分析步驟
a. 整理和閱讀調(diào)查材料。
b. 傷害狀況分析:
① 受傷部位;
② 受傷性質(zhì);
③ 起因物;
④ 致害物;
⑤ 不安全狀態(tài);
⑥ 不安全行為。
c. 確定事故的直接原因。
d. 確定事故的間接原因。
e. 確定事故責(zé)任者。
(2)事故原因分析
a. 事故的直接原因就是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
b. 事故的間接為管理缺陷。間接原因是直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因,因此,也認(rèn)為其是導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因,通常分為以下幾項(xiàng)原因:
① 技術(shù)和設(shè)計(jì)有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修、檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用等方面存在的問題;
② 教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn)或不懂安全操作技術(shù)知識;
③勞動組織不合理;
④ 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤;
⑤沒有安全管理制度、安全操作規(guī)程或者不健全;
⑥ 安全防護(hù)設(shè)施缺少或有缺陷;
⑦個人防護(hù)用品缺少或有缺陷;
⑧ 生產(chǎn)場所環(huán)境不良;
⑨ 對事故隱患整改不力,沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;
c. 在分析事故時,應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而找出事故的全部原因;在分清主次,進(jìn)行責(zé)任分析。在確定主要原因時,要根據(jù)事故的具體情況,比較在事故中,直接原因和間接原因哪一個對于事故的發(fā)生起了主要作用,起主要作用者為主要原因。
(3)事故責(zé)任分析
a. 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí),通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者;
b. 在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責(zé)任者;
c. 根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。
4.事故結(jié)案、歸檔
當(dāng)事故處理結(jié)案后,應(yīng)歸檔的事故資料如下:
(1)職工工傷事故登記表;
(2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù);
(3)事故現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙等;
(4)物證、人證材料;
(5)直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料;
(6)事故責(zé)任者的自述材料;
(7)醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書;
(8)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料等;
(9)處分決定和受處分人員的檢查材料等;
(10)有關(guān)事故的通報、簡報及文件等;
(11)事故調(diào)查組成員姓名、職務(wù)。