事故原因調(diào)查是事故分析的重要組成部分,通過事故調(diào)查,確定事故發(fā)生的原因(包括直接原因和間接原因),為事故分析、制定對策措施提供必要的基礎(chǔ)資料。
由于不同的事故,其類別及人員受傷、設(shè)備物質(zhì)受損情況各不相同,其發(fā)生的原因也千差萬別,因此執(zhí)行適宜的事故原因調(diào)查程度是非常重要的。
一、事故原因模型
專家學(xué)者已經(jīng)從不同的角度提出許多模型,試圖描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述導(dǎo)致事故發(fā)生的即時原因的有關(guān)事件外,還擴展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對事故有關(guān)的更為廣泛的一些附加因素包括在內(nèi)。圖3-1表示了事故原因模型。
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圖3-1 事故原因模型
二、事故原因調(diào)查應(yīng)注意的事項
為了有效地進行事故原因調(diào)查,應(yīng)注意如下問題:
?。?)事故調(diào)查的時機。當(dāng)事故發(fā)生后,要盡快進入調(diào)查程序,要趁事故發(fā)生后的現(xiàn)場狀況尚未改變時盡快進行,這樣才能保證調(diào)查的可靠、有效。
(2)調(diào)查組的人員組成。調(diào)查組應(yīng)有二名以上人員組成,從事調(diào)查工作的人員應(yīng)以與事故有關(guān)的生產(chǎn)線的管理、監(jiān)督者及作業(yè)人員為中心,安全管理者、衛(wèi)生管理者這些專職人員也應(yīng)參加。如果需要的話,還應(yīng)要求安全生產(chǎn)委員會的委員、車間安全員、勞動衛(wèi)生管理員、工會干部參加,如果需要專業(yè)學(xué)科的理論的判斷時,要借助有經(jīng)驗的學(xué)者的力量,實務(wù)方面的工作可依靠勞動安全顧問或勞動衛(wèi)生顧問。調(diào)查組的成員應(yīng)具備以下條件:
a.現(xiàn)場管理、監(jiān)督者對現(xiàn)場的人與物的關(guān)系非常熟悉。
b.安全衛(wèi)生專職人員對企業(yè)的安全衛(wèi)生方針和現(xiàn)場的關(guān)系最了解,會廣泛積極地在企業(yè)內(nèi)對管理缺陷這一事故原因?qū)嵤┓乐故鹿蚀胧┑摹?/p>
c.安全生產(chǎn)委員會的委員對事故狀況可作出公正的判斷。
d.車間的安全員、勞動衛(wèi)生管理員能夠抓住車間特有的事故原因。
e.工會干部能從工會的立場出發(fā)去努力抓住事故的真正原因,并且為防止事故的再發(fā)生會廣泛地向工會會員作宣傳。
(3)要盡量聽取受傷者、目擊者、現(xiàn)場負責(zé)人、設(shè)備檢修負責(zé)人的情況介紹。
?。?)調(diào)查內(nèi)容及方法。
?、贋榱吮M量客觀、詳細地把握作業(yè)開始到事故發(fā)生的全過程,要用文字記錄以下事項,如果需要的話,還要同時使用錄音機、錄像機進行錄制。
a.何時
b.何人
c.何處
d.進行什么作業(yè)時
e.存在什么不安全狀態(tài)或作業(yè)者的不安全行動
f.事故如何發(fā)生的
?、趯κ鹿尸F(xiàn)場的狀況除了攝影、繪制示意圖以外,還要根據(jù)需要進行測量、測定、檢查等工作。
?、郾徽J為與事故有關(guān)的物件,在事故原因確定之前要保管好,必要的話要進行取樣分析。
④調(diào)查人員要站在公正的立場上做出正確的判斷。對有關(guān)人員不能采用高壓手段,而要熱情相待,特別要注意不能持追究責(zé)任的態(tài)度。
?、菀颜{(diào)查的重點放在弄清引起事故的原因上,盡量避免對多余項目的調(diào)查。
?、蕹耸鹿十?dāng)天的狀況外,還要搜集平時車間的習(xí)慣、未遂事故、故障、異常事態(tài)的征兆和發(fā)生狀況等方面的信息。
?、叱伺c事故有直接關(guān)系的不安全狀態(tài)、不安全行動外,對管理、監(jiān)督者的管理狀況和管理上存在的缺陷也要調(diào)查。
?、喈?dāng)發(fā)生二次事故時,必要的話,要對事故發(fā)生時采取的措施的內(nèi)容和妥當(dāng)性也進行調(diào)查。
⑨在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上,要從人、物、管理方面人手,分析研究事故因素,努力查清真正的事故原因。
調(diào)查時,要把受傷者、目擊者的猜測、判斷或心理狀態(tài)等和事實區(qū)別開來,前者只能作? 為參考。