事故原因調(diào)查是事故分析的重要組成部分,通過(guò)事故調(diào)查,確定事故發(fā)生的原因(包括直接原因和間接原因),為事故分析、制定對(duì)策措施提供必要的基礎(chǔ)資料。
由于不同的事故,其類(lèi)別及人員受傷、設(shè)備物質(zhì)受損情況各不相同,其發(fā)生的原因也千差萬(wàn)別,因此執(zhí)行適宜的事故原因調(diào)查程度是非常重要的。
一、事故原因模型
專(zhuān)家學(xué)者已經(jīng)從不同的角度提出許多模型,試圖描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述導(dǎo)致事故發(fā)生的即時(shí)原因的有關(guān)事件外,還擴(kuò)展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對(duì)事故有關(guān)的更為廣泛的一些附加因素包括在內(nèi)。圖3-1表示了事故原因模型。
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圖3-1 事故原因模型
二、事故原因調(diào)查應(yīng)注意的事項(xiàng)
為了有效地進(jìn)行事故原因調(diào)查,應(yīng)注意如下問(wèn)題:
?。?)事故調(diào)查的時(shí)機(jī)。當(dāng)事故發(fā)生后,要盡快進(jìn)入調(diào)查程序,要趁事故發(fā)生后的現(xiàn)場(chǎng)狀況尚未改變時(shí)盡快進(jìn)行,這樣才能保證調(diào)查的可靠、有效。
?。?)調(diào)查組的人員組成。調(diào)查組應(yīng)有二名以上人員組成,從事調(diào)查工作的人員應(yīng)以與事故有關(guān)的生產(chǎn)線的管理、監(jiān)督者及作業(yè)人員為中心,安全管理者、衛(wèi)生管理者這些專(zhuān)職人員也應(yīng)參加。如果需要的話,還應(yīng)要求安全生產(chǎn)委員會(huì)的委員、車(chē)間安全員、勞動(dòng)衛(wèi)生管理員、工會(huì)干部參加,如果需要專(zhuān)業(yè)學(xué)科的理論的判斷時(shí),要借助有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者的力量,實(shí)務(wù)方面的工作可依靠勞動(dòng)安全顧問(wèn)或勞動(dòng)衛(wèi)生顧問(wèn)。調(diào)查組的成員應(yīng)具備以下條件:
a.現(xiàn)場(chǎng)管理、監(jiān)督者對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的人與物的關(guān)系非常熟悉。
b.安全衛(wèi)生專(zhuān)職人員對(duì)企業(yè)的安全衛(wèi)生方針和現(xiàn)場(chǎng)的關(guān)系最了解,會(huì)廣泛積極地在企業(yè)內(nèi)對(duì)管理缺陷這一事故原因?qū)嵤┓乐故鹿蚀胧┑摹?/p>
c.安全生產(chǎn)委員會(huì)的委員對(duì)事故狀況可作出公正的判斷。
d.車(chē)間的安全員、勞動(dòng)衛(wèi)生管理員能夠抓住車(chē)間特有的事故原因。
e.工會(huì)干部能從工會(huì)的立場(chǎng)出發(fā)去努力抓住事故的真正原因,并且為防止事故的再發(fā)生會(huì)廣泛地向工會(huì)會(huì)員作宣傳。
?。?)要盡量聽(tīng)取受傷者、目擊者、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、設(shè)備檢修負(fù)責(zé)人的情況介紹。
?。?)調(diào)查內(nèi)容及方法。
①為了盡量客觀、詳細(xì)地把握作業(yè)開(kāi)始到事故發(fā)生的全過(guò)程,要用文字記錄以下事項(xiàng),如果需要的話,還要同時(shí)使用錄音機(jī)、錄像機(jī)進(jìn)行錄制。
a.何時(shí)
b.何人
c.何處
d.進(jìn)行什么作業(yè)時(shí)
e.存在什么不安全狀態(tài)或作業(yè)者的不安全行動(dòng)
f.事故如何發(fā)生的
?、趯?duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的狀況除了攝影、繪制示意圖以外,還要根據(jù)需要進(jìn)行測(cè)量、測(cè)定、檢查等工作。
③被認(rèn)為與事故有關(guān)的物件,在事故原因確定之前要保管好,必要的話要進(jìn)行取樣分析。
④調(diào)查人員要站在公正的立場(chǎng)上做出正確的判斷。對(duì)有關(guān)人員不能采用高壓手段,而要熱情相待,特別要注意不能持追究責(zé)任的態(tài)度。
?、菀颜{(diào)查的重點(diǎn)放在弄清引起事故的原因上,盡量避免對(duì)多余項(xiàng)目的調(diào)查。
?、蕹耸鹿十?dāng)天的狀況外,還要搜集平時(shí)車(chē)間的習(xí)慣、未遂事故、故障、異常事態(tài)的征兆和發(fā)生狀況等方面的信息。
?、叱伺c事故有直接關(guān)系的不安全狀態(tài)、不安全行動(dòng)外,對(duì)管理、監(jiān)督者的管理狀況和管理上存在的缺陷也要調(diào)查。
?、喈?dāng)發(fā)生二次事故時(shí),必要的話,要對(duì)事故發(fā)生時(shí)采取的措施的內(nèi)容和妥當(dāng)性也進(jìn)行調(diào)查。
?、嵩谡{(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上,要從人、物、管理方面人手,分析研究事故因素,努力查清真正的事故原因。
調(diào)查時(shí),要把受傷者、目擊者的猜測(cè)、判斷或心理狀態(tài)等和事實(shí)區(qū)別開(kāi)來(lái),前者只能作? 為參考。