3現(xiàn)代因果連鎖理論（管理失誤論）

　　3.1現(xiàn)代因果連鎖理論的提出

　　與早期的事故頻發(fā)傾向、海因里希因果連鎖等理論強(qiáng)調(diào)人的性格、遺傳特征等不同。第二次世界大戰(zhàn)后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，如圖2—5所示。

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　　3.2博德的事故因果連鎖理論主要觀點(diǎn)

　　20世紀(jì)30年代，Heinrich在其提出的事故因果連鎖論中，認(rèn)為人的遺傳環(huán)境和缺點(diǎn)是引發(fā)事故的原因。后來，Bird發(fā)展了這個(gè)思想，認(rèn)為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，是事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。

　　(1)控制不足――管理

　　事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則，控制是管理機(jī)能（計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制）中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制，這是安全管理工作的核心。

　　大多數(shù)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)，也不現(xiàn)實(shí)。只有通過提高安全管理工作水平，一經(jīng)過較長時(shí)間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識(shí)到只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動(dòng)中必須包含有針對(duì)事故因果連鎖中所有要因的控制對(duì)策。

　　在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備器材及裝置的采購、維修及設(shè)計(jì)，正常及異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。

　　管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。

　　(2)基本原因—－起源論

　　為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。

　　基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括：缺乏知識(shí)或技能、動(dòng)機(jī)不正確、身體上或精神上的問題等；工作方面的原因包括：操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體等）等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。所謂起源論是在于找出問題的基本的、背后的原因：而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效的控制。

　　(3)直接原因—－征兆

　　不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上及實(shí)際可能的情況下采取長期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。

　　(4)事故—－接觸

　　從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡、財(cái)產(chǎn)損失的不希望的事件。但是，越來越多的學(xué)者從能量的觀點(diǎn)把事故看做是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過訓(xùn)練、提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。

　　(5)受傷、損壞—損失

　　博德模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。

　　在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對(duì)受傷人員迅速搶救，對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

　　3.3亞當(dāng)斯的因果連鎖理論

　　亞當(dāng)斯（EdwardAdams）提出了與博德因果連鎖理論類似的理論，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的向題。采用現(xiàn)場失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。

　　該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深人的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒有做出決策等失誤對(duì)企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，決定著各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。

　　現(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。當(dāng)然，作為基礎(chǔ)的原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。但是，充分認(rèn)識(shí)這些原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段，改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，卻是非常重要的。
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