??? 安全和效率是航空界關(guān)注的目標(biāo),二者缺一不可,優(yōu)化航空人員的工作表現(xiàn),是實(shí)現(xiàn)安全和效率的可靠保障,在百年航空發(fā)展史中,隨著航空設(shè)計(jì)和制造業(yè)的發(fā)展,飛機(jī)的可靠性得到了很大提高。人為因素的研究成果在飛行中的應(yīng)用取得了不可估量的效果,機(jī)組資源管理是機(jī)組原因造成的事故明顯減少,但是從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)來(lái)看機(jī)組原因依然超過(guò)70%。
安全對(duì)航空公司來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要,如果沒(méi)有安全就沒(méi)有公司的生存,更談不上發(fā)展了。
上個(gè)世紀(jì)后期由于航空器的安全水平的提高。飛機(jī)的機(jī)械原因?qū)е碌氖鹿时壤龔?0%降低到20%,但是人為差錯(cuò)在先進(jìn)的設(shè)備下仍然出現(xiàn),并且,這種情況越來(lái)越明顯,占到事故比例的80%,這樣我們逐漸認(rèn)識(shí)到,航空器的可靠性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人的操作可靠性,人的失誤會(huì)對(duì)飛機(jī)構(gòu)成更大的威脅,這就使得提高航空器安全的關(guān)注點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到人的身上。
應(yīng)用人為因素不僅限于飛行安全的需要,缺乏人為因素只是還對(duì)效率有著重要影響,所以研究和應(yīng)用人為因素的主要目的是保障安全和提高效率。
一、SHEL模型讓我們理解人為因素
它是一種人為因素的概念模型,是用簡(jiǎn)單方式來(lái)認(rèn)識(shí)復(fù)雜系統(tǒng),它主要介紹人為因素的研究的范圍,要素,關(guān)系,人是這個(gè)模型的中心,是最重要的部分,其他部分要與他配合,并適應(yīng)它,它和其他部分不匹配就是人為差錯(cuò)的根源主要有以下幾個(gè)方面;
1、S軟件飛行程序,操作手冊(cè),檢查單等等。
容易出現(xiàn)差錯(cuò)的是,誤解程序,編制了不實(shí)用的手冊(cè),制定了不合理的檢查單。特別是在新的程序和新的檢查單開(kāi)始執(zhí)行的時(shí)候容易出現(xiàn)人為原因的差錯(cuò)。
2、H硬件飛機(jī)結(jié)構(gòu),駕駛艙設(shè)計(jì),操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等
容易出現(xiàn)差錯(cuò)的是,操縱性設(shè)計(jì)不符合我們的習(xí)慣,儀表位置不合理等,尤其是對(duì)新飛機(jī)操縱時(shí)容易出現(xiàn)人為原因的差錯(cuò)。
3、E環(huán)境運(yùn)行環(huán)境,氣象條件,工作流程安排等
容易出現(xiàn)差錯(cuò)的是,運(yùn)行環(huán)境給機(jī)組帶來(lái)很的大負(fù)擔(dān),天氣條件牽涉機(jī)組很大精力,飛行任務(wù)安排不合理,造成人員疲勞,分心等。
4、L人一起工作的機(jī)組成員,簽派人員,管理人員。等等
容易出錯(cuò)的是,人員短缺飛行量加大,缺少機(jī)組成員之間的監(jiān)督,缺少來(lái)治管理人員的支持。
從上面的模型可以看出我們?nèi)菀壮霈F(xiàn)錯(cuò)誤的方面,隨著現(xiàn)代設(shè)計(jì)和制造業(yè)的進(jìn)步飛機(jī)已經(jīng)變得越來(lái)越可靠,然而重新設(shè)計(jì)人類是不可能的,人是會(huì)犯錯(cuò)誤的。但是,我們卻能通過(guò)提供有效的培訓(xùn),優(yōu)化工作程序,完善規(guī)章制度,采取預(yù)防措施來(lái)避免差錯(cuò)和管理差錯(cuò)。
與許多事故和事故征候一樣,所有的案例都包含一系列人為因素問(wèn)題,形成一個(gè)事故鏈,事故的發(fā)生不是單一的,往往涉及很多人,如果其中任何一個(gè)人對(duì)異常提出疑問(wèn)和質(zhì)疑,就會(huì)有不同的結(jié)果,打破事故鏈,從而避免差錯(cuò),防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機(jī)組已經(jīng)是后一環(huán)了,所以就更為重要和關(guān)鍵了。
二、墨菲定律
“人們做某件事情,如果存在一種錯(cuò)誤的做法,遲早會(huì)有人按這種錯(cuò)誤的做法去做?!?br />
人往往存在有一種僥幸心理,人為差錯(cuò)永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們;面對(duì)自身的缺陷,最好還是想得更周到,全面一些,采取多種保險(xiǎn)措施,防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。
人為差錯(cuò)是客觀事物的一部分,但也不是客觀世界的全部。
三、冰山理論
事故就像冰上露出水面的一角,在水面一下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候,每個(gè)事故征候下面還有許多未發(fā)展成事故征候的不安全事件。
每一個(gè)特別重大的事故背后有30起事故,每個(gè)事故背后還會(huì)有300起事故征候,同時(shí)還有1000起不安全事件,這就是“海恩法則”又可形象的稱為事故冰山理論。
從冰山理論我們得出這樣的啟示,要減少冰山露出水面的部分,只有縮小冰山水面以下的體積,露出水面的部分才會(huì)減小,要減少事故的發(fā)生就是減少事故征候和不安全事件的發(fā)生。對(duì)于我們來(lái)說(shuō),所有的不安全事件都是重要的,因?yàn)檫@些不安全事件可能是對(duì)潛在事故的警告,一旦差錯(cuò)發(fā)生在不同的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。
飛行中我們所犯的差錯(cuò)極大部分可能當(dāng)即就被發(fā)現(xiàn)和糾正。一是自己可以發(fā)現(xiàn)差錯(cuò),二是由機(jī)組同事,空管人員,機(jī)務(wù)人員等發(fā)現(xiàn)糾正。發(fā)現(xiàn)了差錯(cuò)我們要從中吸取教訓(xùn),減少類似的差錯(cuò)再次發(fā)生,航空器工作人員從自己和他人的差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)是非常關(guān)鍵的,有說(shuō)服力的教訓(xùn)是人為差錯(cuò)積極的一面。
四、Reason模型
1991年英國(guó)的jamesreason博士通過(guò)對(duì)世界重大事故的調(diào)查分析后,提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng),這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來(lái)看,各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系,每個(gè)層面上都有漏洞,不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源,剛好透過(guò)這些漏洞時(shí),事故就發(fā)生了。它的重要價(jià)值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān),還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān),這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效,在過(guò)去已經(jīng)存在了,一直處在潛在狀態(tài)。系統(tǒng)中各個(gè)層面都存在漏洞,如果各個(gè)層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。顯然為了降低事故發(fā)生的概率,就要減少每個(gè)層面的漏洞。所以說(shuō)保證安全和每一個(gè)人都是有關(guān)系的。
五、人為差錯(cuò)的類型模式
為了避免差錯(cuò)的發(fā)生,就應(yīng)當(dāng)了解人為差錯(cuò)的類型這樣我們就可以從中找的減少和不發(fā)生人為差錯(cuò)的鑰匙。
人的不安全行為包括差錯(cuò)和違規(guī),差錯(cuò)和違規(guī)的共同點(diǎn)就是當(dāng)事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規(guī)當(dāng)事人事先知道,有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章,而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道,無(wú)意所為。主要有失誤、遺忘、錯(cuò)誤。
?。ㄒ唬┻`規(guī)
A、違規(guī);故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章,對(duì)安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅的,主要有四種類型;
1、習(xí)慣性違規(guī),很多種違規(guī)對(duì)機(jī)組和機(jī)隊(duì)來(lái)說(shuō)習(xí)以為常,他們還會(huì)為這些違規(guī)找一些理由,比如說(shuō)五邊順風(fēng)落地,一是可以盡早落地而是可以節(jié)約成本。再就是連續(xù)多天飛行中間休息時(shí)間不足等等。大家都習(xí)以為常了。
2、處境違規(guī):一般都是由于當(dāng)時(shí)的特殊情況而發(fā)生的違規(guī),比如繞飛大面積的雷雨,本來(lái)應(yīng)該返航備降的,再就是因?yàn)榛貨](méi)有飛機(jī),為了不影響第二天的航班,長(zhǎng)時(shí)間在外站等待超時(shí)飛回的,因?yàn)楣镜男б媸且紤]的。
3、樂(lè)觀性違規(guī):這種情況不多見(jiàn),有時(shí)候飛行人員心情好,做出一些不該做的,例如天氣條件并不太好,卻要練練非精密進(jìn)近,結(jié)果下雨,風(fēng)大,能見(jiàn)度不好,為了面子不復(fù)飛,造成較大偏差落地等等。
4、特列違規(guī);這種違規(guī)不好定義,往往人們有著很好的愿望,但是由于特殊環(huán)境或特殊原因使得違規(guī)不可避免。
B、違規(guī)涉及的管理因素
1、違規(guī)有變成習(xí)慣的的趨勢(shì),因?yàn)檫@些違規(guī)可以節(jié)省時(shí)間,省事。
2、時(shí)間壓力和大的工作負(fù)荷會(huì)增加違規(guī)的可能。