二、MAIN模型的應(yīng)用
1973年曾用一個(gè)早期的MAIM模型版本,研究在一個(gè)汽車公司的齒輪箱制造廠報(bào)道的2428例事故(詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)Shannon1978)。工廠中的操作包括切割、磨齒輪、熱處理和齒輪箱裝配。切割過(guò)程產(chǎn)生銳利的金屬碎片和刮刀,用油作冷卻劑。有目的地設(shè)計(jì)了表格用來(lái)收集資料,每一個(gè)事故由兩個(gè)人單獨(dú)地繪制在模型中,如有不一致之處經(jīng)過(guò)討論解決,對(duì)每一事故的各個(gè)成分給以數(shù)字代碼,以便將資料儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中并進(jìn)行分析。下面概括了某些基本的結(jié)果,同時(shí)提出一個(gè)檢查的結(jié)果,特別說(shuō)明從使用模型中學(xué)到了什么。從表面上看,由于執(zhí)行了這個(gè)研究,事故率明顯降低(接近40%),但研究員們了解到由于研究中提出了一些外加的問(wèn)題要求(涉及到所需的時(shí)間),許多雇員“不能被打擾”去報(bào)告微小的損傷。從多項(xiàng)資料確定了這個(gè)看法:
?。?)在研究結(jié)束后,于1975年事故率再次升高;
?。?)由損傷造成的時(shí)間損失率未受影響;
?。?)為了非工業(yè)性疾病訪問(wèn)醫(yī)療中心而沒(méi)有影響工人;
?。?)在其他基地的事故率未受影響。
因此,以上事實(shí)證明,得出的降低率是一種假象的報(bào)道。
另一個(gè)有興趣的發(fā)現(xiàn)是有217例(8%)損傷,當(dāng)明確地問(wèn)到工人他們是否曾真的發(fā)生過(guò)什么損傷時(shí),他們不能確定是如何發(fā)生的或者何時(shí)發(fā)生的損傷,這就揭示出這類刀割或尖片類的損傷在該廠相當(dāng)普遍,這主要是由于該廠工作性質(zhì)所造成的。在其余的事故中,接近一半(1102例)只包括一個(gè)事件,包括兩個(gè)和三個(gè)連續(xù)事件的事故很少,涉及到四個(gè)或更多事件的有58例,隨著每個(gè)事故中事件數(shù)增加,事故造成的時(shí)間損失率也明顯地增加,可能的解釋是在每個(gè)事件中動(dòng)能都要增加,所以發(fā)生的事件增多,以致當(dāng)工人與物體碰撞時(shí),就會(huì)有更多的能量消耗。
當(dāng)進(jìn)一步檢查損失時(shí)間的事故與不損失時(shí)間的事故之間的差異時(shí),發(fā)現(xiàn)模型的個(gè)別成分在分布上有明顯的差異。例如,第一個(gè)事件是“人滑倒”時(shí),幾乎就有1/4的事故出現(xiàn)時(shí)間損失,而“身體被刺傷”時(shí),反而只有1%出現(xiàn)時(shí)間損失。若是由于這些成分的聯(lián)合作用,這種差異就更大了。比如,就最終事件和有關(guān)的物體而言,在132例事故中,沒(méi)有一例是由于刺破或尖片扎傷引起時(shí)間損失的,但若最終事件不是與物體碰撞而發(fā)生的扭傷,則40%的損傷造成了時(shí)間的損失。這些結(jié)果在很大程度上反駁了損傷的嚴(yán)重性是與命運(yùn)有關(guān),以及對(duì)各類事故都進(jìn)行預(yù)防可使嚴(yán)重?fù)p傷下降的觀點(diǎn),這個(gè)意思是說(shuō),如果分析了所有事故以及試圖預(yù)防最常見(jiàn)的各類事故,對(duì)那些引起嚴(yán)重?fù)p傷的事故未必有作用。
在一個(gè)附屬的研究項(xiàng)目中對(duì)模型中信息的作用進(jìn)行評(píng)估,查明下面幾種事故資料的可能用途:
a. 衡量安全的執(zhí)行情況,衡量一個(gè)廠或廠的一個(gè)區(qū)域在一段時(shí)間內(nèi)所發(fā)生事故的范圍和程度
b. 查明原因;
c. 查明失誤;
d. 檢查控制,即查看所用安全措施在預(yù)防某些類型事故中是否確實(shí)有效;
e. 提供一個(gè)專家鑒定意見(jiàn)的基礎(chǔ),這種關(guān)于廣泛事故的情況和環(huán)境的知識(shí)可能有助于預(yù)防事故發(fā)生的設(shè)計(jì)。
三個(gè)安全專業(yè)人員評(píng)估了字面上的描述,以及為一系列事故設(shè)計(jì)的模型的實(shí)用性,每個(gè)人至少評(píng)估了75例事故,用0(無(wú)用的信息)至5(完全適用的信息)來(lái)打分。對(duì)大多數(shù)事故的評(píng)估結(jié)果是一致的,也就是說(shuō)從書(shū)面描述轉(zhuǎn)換到模型的過(guò)程中沒(méi)有丟失任何信息,信息丟失之處幾乎都正好是0至5分之間的一個(gè)點(diǎn),即僅僅有很少的丟失。然而所得到的信息很少是“完全合適的”,部分原因是由于安全專業(yè)人員僅將它們用于詳細(xì)的就地調(diào)查,某些內(nèi)容在本研究所報(bào)道的事故中沒(méi)有涉及到,包括從最小到最嚴(yán)重的。不過(guò)應(yīng)該記住,模型上繪制的信息直接取自書(shū)面上的描述,由于丟失的信息相當(dāng)少,故建議排除中間步驟的可能性,由于更廣泛的使用個(gè)人計(jì)算機(jī)和得到改良的軟件,因而能夠做到自動(dòng)化收集資料,并用核查清單確保所有的有關(guān)資料都能夠得到。