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點擊數(shù):   更新日期:2013年09月10日

山東保利民爆濟南科技有限公司“5.20”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

發(fā) 文 號:—
發(fā)布單位:安全監(jiān)管總局監(jiān)督管理二司
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況
2013年5月18日,502工房分甲(事故發(fā)生時當班)、乙兩班生產(chǎn)。其中甲班上中班(15:30-24:00),共生產(chǎn)15箱(360根)帶雙雷管座起爆件(含太安藥量11克)震源藥柱、372箱不帶起爆件震源藥柱和229箱大直徑乳化炸藥,并產(chǎn)生了帶起爆件震源藥柱廢藥(乳化炸藥),存放于502工房當班儲物室內(nèi)。5月19日,該生產(chǎn)線停產(chǎn)1天。
5月20日,甲班上早班(6:00-15:30)。5:30,配料工開始配料;6:10,班前準備完畢且相關設備正常后,開啟1、2號裝藥機,開始生產(chǎn)直徑60毫米的不帶起爆件震源藥柱;8:00,開啟4號裝藥機,同時生產(chǎn)直徑70毫米的2號巖石乳化炸藥。隨后,陸續(xù)有技術員、檢驗員等6名相關人員進入車間內(nèi)工作。9:43-9:46,甲班組長和加料員一起先后從儲物間抬了三包廢藥(經(jīng)調(diào)查核實為該班5月18日的剩余廢藥)放在敏化機的西側;9:52-10:47,加料員分7次向敏化工序的攪拌機內(nèi)加入36鏟廢藥;10:51,該工房突然發(fā)生爆炸。
事故造成33人死亡,其中:車間工人30人,車間外施工人員3人;造成19人受傷,其中:車間工人4人,車間外施工人員9人,其他區(qū)域受傷6人(含車間監(jiān)控室值班員1人,周邊其他區(qū)域人員5人)。
爆炸時502工房總藥量為3.7噸,參與爆炸藥量約2.4噸,折算成TNT炸藥當量約1.8噸。爆炸造成502工房生產(chǎn)線及設備粉碎性破壞,建筑物大部分整體坍塌,周圍建筑物破壞范圍約為265米。
事故發(fā)生后,保利民爆濟南公司負責人立即向山東省、濟南市民爆行業(yè)主管部門及集團公司報告,并請求地方政府救援,隨即成立了現(xiàn)場事故救援小組,組織開展人員搜救、疏散撤離和醫(yī)療救護等工作。
接到事故報告后,山東省和濟南市黨委、政府主要負責同志立刻作出批示指示,迅速啟動突發(fā)事件應急處置預案,省、市有關領導同志率領安全監(jiān)管、公安、消防、國防科工等相關部門負責同志及時趕往事故現(xiàn)場組織開展搶險救援工作。濟南市人民政府組織700余名消防、專業(yè)救援人員和60余名醫(yī)療救護人員,調(diào)集15臺(套)大型機械設備、20輛救護車和生命探測儀及搜救犬,迅速趕赴事故現(xiàn)場,緊急開展搶險救援及應急處置工作。
事故發(fā)生后2小時內(nèi),在搶險救援指揮部領導下,現(xiàn)場救援人員將19名傷員全部救出并及時送往5家醫(yī)院進行救治。
事故發(fā)生后30余小時,通過人工與機械相結合的破解方式分層清理,共搜尋出13具遇難者遺體,事故現(xiàn)場清理處置炸藥1噸左右。
在國務院有關部門聯(lián)合工作組的現(xiàn)場指導下,山東省及濟南市組織230余名公安、相關專家和工程技術人員及專業(yè)救援人員等,對現(xiàn)場廢墟進行第二次篩選清理,兩次共計收集DNA檢材樣本1106份,并全部進行鑒定比對,全部確認了33名遇難人員身份。同時,開展了相關偵破、調(diào)查、排查和分析論證工作。通過扎實有效的工作,排除了人為破壞、雷擊、裝藥機熱積累和乳化炸藥自爆等導致爆炸的可能性。濟南市人民政府組織各方成立33個工作組,對遇難者家屬進行一對一慰問安撫,迅速開展遇難者家屬的接待、心理疏導、賠付等工作。目前,善后處理工作已結束,19名傷員得到有效救治,當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安,提高了危險感度。太安在4號裝藥機內(nèi)受到強力摩擦、擠壓、撞擊,瞬間發(fā)生爆炸,引爆了4號裝藥機內(nèi)乳化炸藥,從而殉爆了502工房內(nèi)其他部位炸藥。
(二)間接原因。
1.保利民爆濟南公司法制和安全意識極其淡薄,安全管理混亂且長期違法違規(guī)組織生產(chǎn)。
(1)違規(guī)改變生產(chǎn)工藝。違反《民用爆炸物品生產(chǎn)、銷售企業(yè)安全管理規(guī)程》(GB28263-2012)的有關規(guī)定,未經(jīng)論證鑒定、有關單位評價咨詢、主管部門備案或批準,擅自在乳化型震源藥柱中加裝太安起爆件,埋下了安全隱患;起爆件保管、領用、使用、登記和回收管理混亂,使起爆件中的太安混入震源藥柱廢藥;采用回收不合格震源藥柱中主裝藥再利用的生產(chǎn)方式,致使震源藥柱起爆件中的太安炸藥混入廢藥后,進入乳化炸藥制藥環(huán)節(jié)。
(2)違法增加生產(chǎn)品種、超員超量生產(chǎn)。違反《民用爆破器材工程安全設計規(guī)范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生產(chǎn)、銷售企業(yè)安全管理規(guī)程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理條例》(國務院令第466號)等有關規(guī)定,擅自將震源藥柱壓蓋(加裝含太安炸藥的起爆件)、熱合、擰螺旋套、裝箱、封箱工序移入502工房;擅自增加生產(chǎn)二號巖石乳化炸藥品種并增開1臺裝藥機和擅自增加生產(chǎn)線操作工;擅自提高產(chǎn)量,該公司2012年實際生產(chǎn)震源藥柱12937噸,超過許可能力近一倍。2013年1-4月份已生產(chǎn)4554噸,嚴重超產(chǎn)。事故發(fā)生時,502工房現(xiàn)場人員總數(shù)達34人,工房總藥量為3.7噸,遠超最大允許定員14人、定量2.5噸。
(3)違規(guī)進行設備維修和基建施工。按照有關規(guī)定,炸藥在線生產(chǎn)時不能進行設備維修,但502工房在生產(chǎn)作業(yè)的同時,對工房內(nèi)膜熱合機進行維修。事故發(fā)生時,工房外側安全距離范圍內(nèi)違規(guī)進行包裝工房連廊基建施工。
(4)弄虛作假規(guī)避監(jiān)管。在有關部門驗收考核和到現(xiàn)場檢查時弄虛作假,撤人撤設備,形成合法生產(chǎn)假象,驗收檢查后繼續(xù)違規(guī)生產(chǎn);在向行業(yè)主管部門報送實際產(chǎn)量過程中弄虛作假、編造數(shù)據(jù),欺瞞行業(yè)主管部門,逃避監(jiān)管;未按照要求及時連接視頻監(jiān)控系統(tǒng)并上傳工房生產(chǎn)作業(yè)的實時監(jiān)控影像。
2.保利集團、保利化工公司、保利民爆集團對安全生產(chǎn)工作不重視,對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力。
保利集團、保利化工公司、保利民爆集團負有對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)管理工作進行指導、監(jiān)督、檢查的職責。對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作疏于指導督促、監(jiān)督管理不力,安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查走過場。2012年以來保利民爆集團和保利集團多次到保利民爆濟南公司進行安全生產(chǎn)等工作檢查,沒有發(fā)現(xiàn)并糾正其存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題;對保利民爆濟南公司未及時與上級公司連接視頻監(jiān)控系統(tǒng)督促整改不力;組織下屬企業(yè)開展“打非治違”和隱患排查治理工作不認真、不扎實、不得力。
3.地方民爆行業(yè)主管部門工作不扎實,安全監(jiān)管不得力。
(1)章丘市經(jīng)濟和信息化局(以下簡稱章丘市經(jīng)信局)負責本行政區(qū)域內(nèi)的國防科技工業(yè)管理工作,承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不認真、不得力。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作圖形式、走過場,2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產(chǎn)檢查,未能發(fā)現(xiàn)和查處該公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)問題;工作不負責任,對該公司新增3500噸出口產(chǎn)能審批把關不嚴;對該公司長期存在違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。
(2)濟南市經(jīng)信委負責本行政區(qū)域內(nèi)的國防科技工業(yè)管理工作,承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不得力。開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不認真、不深入、不嚴格,2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產(chǎn)檢查,未能發(fā)現(xiàn)和查處該公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)問題;行政審批工作不認真,對該公司新增3500噸出口產(chǎn)能審批把關不嚴;對該公司長期存在違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。
(3)山東省國防科工辦負責本行政區(qū)域民用爆破器材生產(chǎn)、銷售的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位。組織開展安全生產(chǎn)和相關工作監(jiān)督檢查不認真、不深入、不扎實,2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產(chǎn)和相關工作檢查,未能發(fā)現(xiàn)和查處該公司違法違規(guī)生產(chǎn)問題;對該公司新增3500噸產(chǎn)能出口情況監(jiān)管不力;對該公司長期存在違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。
4.地方政府對民爆行業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位,“打非治違”工作不徹底。
(1)章丘市人民政府未認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任,貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力,組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實、不徹底,督促指導本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不嚴格,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。
(2)濟南市人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不到位,貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力,組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底,督促指導本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不到位,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。
(3)山東省人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不到位,組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底,督促指導本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不到位。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定,山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已采取措施人員。
1.馮懷祿,保利民爆濟南公司董事長、保利民爆集團副總經(jīng)理、保利化工公司副總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
2.彭漢雷,保利民爆濟南公司總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
3.孟祥森,保利民爆濟南公司副總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
4.胡澤剛,保利民爆濟南公司總經(jīng)理助理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
5.張貴寶,保利民爆濟南公司副總工程師兼安全處處長。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
6.李公華,保利民爆濟南公司乳化型震源藥柱生產(chǎn)車間主任。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
7.張化勇,保利民爆濟南公司乳化型震源藥柱生產(chǎn)車間副主任。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
8.李廼鋒,中共黨員,濟南市經(jīng)信委副主任。因涉嫌玩忽職守罪,被司法機關于7月11日立案調(diào)查。
9.張鐵強,中共黨員,濟南市經(jīng)信委原材料產(chǎn)業(yè)處處長。因涉嫌玩忽職守罪,司法機關正在進行立案前調(diào)查。
10.孫成義,中共黨員,濟南市經(jīng)信委原材料產(chǎn)業(yè)處副處長。因涉嫌玩忽職守罪,被司法機關于7月11日立案調(diào)查。
11.張寶民,中共黨員,章丘市經(jīng)信局安全科科長。因涉嫌玩忽職守罪,被司法機關于7月11日立案調(diào)查。
以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的,待司法機關作出處理后,由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌瀆職等職務犯罪的,由司法機關依法獨立開展調(diào)查。
(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。
1.陳曉鐘,中共黨員,保利集團副總經(jīng)理、保利化工公司董事長、保利民爆集團董事長,分管保利集團安全生產(chǎn)工作。履行職責不到位,對保利民爆集團、保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作指導督促不力。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
2.趙子高,保利集團企業(yè)發(fā)展部主任。作為安全生產(chǎn)工作主管部門負責人,履行職責不到位,對保利民爆集團、保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)指導督促不力、監(jiān)督管理不嚴,未能發(fā)現(xiàn)和糾正其長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
3.唐光林,中共黨員,保利集團企業(yè)發(fā)展部主任助理,履行職責不得力。對保利民爆集團、保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力,對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作督查檢查不認真、不深入、不扎實,對其長期違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。
4.安強,保利化工公司總經(jīng)理。對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)指導督促不力、監(jiān)督管理不嚴。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
5.趙力夫,中共黨員,保利民爆集團總經(jīng)理。對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作指導督促不力、監(jiān)督檢查不嚴,對其長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
6.韓鐵民,中共黨員,保利民爆集團副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作指導督促不力、監(jiān)督管理不嚴,安全生產(chǎn)督查檢查不認真、不深入、不扎實,對其長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
7.周鐵鎖,中共黨員,保利民爆集團企業(yè)發(fā)展部副主任(主持工作)。作為安全生產(chǎn)工作主管部門負責人,履行職責不力,對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作督促指導和監(jiān)督管理不力,安全生產(chǎn)督查檢查不嚴不細,未能發(fā)現(xiàn)和糾正解決其長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
8.趙錫海,中共黨員,保利民爆濟南公司副總經(jīng)理兼任震源藥柱公司經(jīng)理。對乳化型震源藥柱中擅自加裝起爆件(太安)負有直接責任,參與了502工房擅自增加包裝工序的研究決策,對其生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不力,未能糾正違法違規(guī)生產(chǎn)問題。對事故負有主要領導責任,建議給予留黨察看一年處分。
9.寧紅英,保利民爆濟南公司供銷公司黨支部書記,負責供銷公司內(nèi)部的賬目及產(chǎn)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。按照公司領導安排私設兩臺電腦,弄虛作假、逃避監(jiān)管;對公司長期超能力生產(chǎn)等違法違規(guī)行為不予制止。對事故負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
10.張衛(wèi)國,中共黨員,保利民爆濟南公司綜合管理處副處長,分管生產(chǎn)計劃、綜合調(diào)度、現(xiàn)場管理、設備管理工作。未能按照生產(chǎn)許可有關規(guī)定審核生產(chǎn)計劃,對現(xiàn)場管理和設備管理組織不力,對502工房長期違法違規(guī)生產(chǎn)負有責任。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
11.李錢旭,中共預備黨員,保利民爆濟南公司乳化型震源藥柱生產(chǎn)車間502工房帶班主任。法制和安全意識淡漠,明知違規(guī)仍帶班長期進行改變生產(chǎn)工藝、增加品種、超員超量生產(chǎn),且對現(xiàn)場安全管理不力。對事故負有主要領導責任,建議取消預備黨員資格。
12.蘇樹偉,濟南市市委常委、副市長,分管濟南市經(jīng)信委和安全生產(chǎn)工作。對分管部門和章丘市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導不到位,組織“打非治違”工作不得力。對事故負有重要領導責任,建議給予記過處分。
13.劉天東,章丘市市長。作為章丘市安全生產(chǎn)第一責任人,對章丘市安全生產(chǎn)工作督促指導不到位,組織開展“打非治違”工作不得力,對有關部門不認真履行職責情況失察。對事故負有重要領導責任(此外,對章丘埠東粘土礦“5?23”重大透水事故負有領導責任),建議給予記大過處分。
14.趙立元,章丘市市委常委、副市長,分管章丘市經(jīng)信局和安全生產(chǎn)工作。具體組織安全生產(chǎn)工作尤其是“打非治違”工作不得力,對章丘市經(jīng)信局履行安全監(jiān)管職責情況督促指導不到位,對保利民爆濟南公司長期存在的非法違法生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任(此外,對章丘埠東粘土礦“5?23”重大透水事故負有領導責任),建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。
15.王超英,山東省國防科工辦主任。對民爆行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導不到位,組織開展“打非治違”和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
16.于代水,中共黨員,山東省國防科工辦民用爆破器材管理處處長。組織開展民爆行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力,對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不嚴,對該公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)問題失察。對事故負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

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