序號

教學(xué)內(nèi)容

參考用時（min）

1

國家關(guān)于構(gòu)建安全雙重預(yù)防性工作機制的要求

13

2

安全風(fēng)險管控和事故隱患的相關(guān)概念

10

3

危險源及其風(fēng)險和事故隱患的關(guān)系

7

序號

教學(xué)內(nèi)容

參考用時（min）

1

事故案例

24

2

事故分析

6

序號

教學(xué)內(nèi)容

參考用時（min）

1

規(guī)范由來

5

2

規(guī)范內(nèi)容（一般要求、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析）

55

3

管控措施的策劃、確定

25

4

持續(xù)改進(jìn)

5

1

規(guī)范由來

規(guī)范由來

2017年6月北京市安全生產(chǎn)委員會下發(fā)《北京市城市安全風(fēng)險評估試點工作方案》和《北京市安全風(fēng)險管理實施辦法（試行） 》，對安全風(fēng)險評估工作和各行業(yè)、屬地的安全風(fēng)險管理要求做出了具體明確，其六個附件對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全風(fēng)險識別、分析工作有一定的指導(dǎo)意義，六個附件分別是：

1. 北京市城市安全風(fēng)險評估試點工作方案

2. 北京市安全風(fēng)險管理實施辦法（試行）

3. 北京市安全風(fēng)險評估規(guī)范（試行）

4. 北京市生產(chǎn)安全事故應(yīng)急能力評估規(guī)范（試行）

5. 北京市生產(chǎn)安全應(yīng)急資源調(diào)查規(guī)范（試行）

6. 企業(yè)安全風(fēng)險源辨識建議清單

講授

3

24

?

生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風(fēng)險評估規(guī)范介紹

通過對附件3北京市安全風(fēng)險評估規(guī)范（試行）的運用和反饋修改，到2017年12月15日正式發(fā)布了DB11/T 1478-2017生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風(fēng)險評估規(guī)范,該規(guī)范2018年7月1日起正式實施。這個規(guī)范是北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管控局歸口并組織實施的，規(guī)定了生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風(fēng)險評估的一般要求、計劃與準(zhǔn)備、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價、風(fēng)險評估報告和持續(xù)改進(jìn)。

接下來，結(jié)合DB11/T 1478-2017生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風(fēng)險評估規(guī)范，介紹下安全生產(chǎn)風(fēng)險評估的主要內(nèi)容。

講授

2

25

?

2

規(guī)范內(nèi)容

一般要求

首先來看一般要求：

• 生產(chǎn)經(jīng)營單位宜成立以單位主要負(fù)責(zé)人 （或其授權(quán)的分管負(fù)責(zé)人） 為組長， 單位安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員及有關(guān)專家參加的風(fēng)險評估工作小組， 在風(fēng)險評估開展前應(yīng)制定風(fēng)險評估工作方案， 有組織有計劃地自下而上逐級開展風(fēng)險評估工作。
• 風(fēng)險評估主要內(nèi)容包括：

a) 識別生產(chǎn)經(jīng)營單位存在的危害因素，確定重大危險源；

b) 分析可能發(fā)生的事故類型及后果，并指出可能產(chǎn)生的次生、衍生事故；

c) 評估事故的危害程度和影響范圍，確定風(fēng)險等級。

講授

3

26

?

風(fēng)險識別

下圖為風(fēng)險評估的流程圖，首先是劃分作業(yè)活動，然后進(jìn)行危險源辨識、風(fēng)險評價，根據(jù)評價情況確定控制措施

講授

2

27

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我們來看第一步劃分作業(yè)活動。

在開展危險源辨識、風(fēng)險評價和風(fēng)險控制之前，首先要準(zhǔn)備一份作業(yè)活動表，用合理且易于控制的方式對其進(jìn)行分類并收集必要的信息。例如，其中必須包括不常見的維修任務(wù)，以及日常的生產(chǎn)活動。

（1）生產(chǎn)經(jīng)營單位的地理位置

（2）生產(chǎn)過程或所提供服務(wù)的各個階段

（3）有計劃的工作和臨時性的工作

（4）確定的任務(wù)

要求：每種作業(yè)活動既不能太復(fù)雜，如多達(dá)幾十個步驟，也不能太簡單，僅一兩個步驟或內(nèi)容。

講授

3

28

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在劃分作業(yè)活動的時候要考慮所有生產(chǎn)經(jīng)營活動，包括輔助作業(yè)活動，正如下圖所示，生產(chǎn)經(jīng)營單位中的往往存在很多作業(yè)活動，比如配電站、車輛、試驗活動、倉儲物流、維修活動等，危險源識別時應(yīng)全面考慮，不要遺漏

講授

2

29

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實施危險源辨識活動的時，應(yīng)考慮危險源的“三種時態(tài)”“三種狀態(tài)”? “ 四個方面”“兩個種類”，以便于在作業(yè)活動劃分完畢后全面識別危險源

講授

2

30

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三種時態(tài)（舉例說明）

(1) 過去時態(tài)：作業(yè)活動及場所過去所遺留的危險危害因素（可能時）。

(2) 現(xiàn)在時態(tài)：作業(yè)活動及場所在現(xiàn)有（或擬定）控制措施下的危險危害因素。

(3) 將來時態(tài)：作業(yè)活動在開展后可能出現(xiàn)的危險危害因素。

三種狀態(tài)（舉例說明）

(1) 正常狀態(tài)（常規(guī)）：指正常的活動、經(jīng)營、服務(wù)情況，作業(yè)活動按正常的活動、經(jīng)營、服務(wù)流程進(jìn)行，包括機械設(shè)備﹑工具等正常工作。

(2) 異常狀態(tài)（非常規(guī)）：非正常的活動、經(jīng)營、服務(wù)情況，作業(yè)活動不能按正常的活動、經(jīng)營、服務(wù)流程進(jìn)行，包括機械設(shè)備的試運轉(zhuǎn)、停機及發(fā)生故障和惡劣天氣（雨天﹑高溫﹑寒冷）。

(3)?緊急狀態(tài)（事故）：指不能預(yù)見何時發(fā)生﹑可能帶來的重大危害，如地震﹑火災(zāi)﹑爆炸、倒塌等

講授

4

31

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兩個種類（舉例說明）：

（1）第一類危險源：存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量（能源或能量載體）或危險物質(zhì)；

（2）第二類危險源：可能引發(fā)事故或傷害的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、作業(yè)環(huán)境的不良因素、管理缺陷等。

四個方面（舉例說明）：

按新《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》 ( GB/T13861-2009） 改為四類；

人的因素、物的因素、環(huán)境因素、管理因素。

講授

4

32

?

危險源識別完畢后，應(yīng)參照國家標(biāo)準(zhǔn)GB6441—1986《企業(yè)職業(yè)傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》，綜合考慮起因物、引起事故的先發(fā)的誘導(dǎo)性原因、致害物、傷害方式等，確定危險源一旦失控可能導(dǎo)致哪種類別的事故。GB6441中明確的一下20類事故：1）物體打擊 2）車輛傷害3）機械傷害4）起重傷害5）觸電 6）淹溺7）灼燙8）火災(zāi)9）高處墜落10）坍塌11）冒頂片幫 12）透水13）放炮14）火藥爆炸15）瓦斯爆炸16）鍋爐爆炸17）容器爆炸18）其它爆炸19）中毒和窒息 20）其它傷害

（舉例說明）

同時還應(yīng)考慮可能導(dǎo)致職業(yè)病的危害因素，如噪聲、粉塵、化學(xué)物質(zhì)等。

講授

5

33

?

在進(jìn)行風(fēng)險描述的時候，應(yīng)描述每一風(fēng)險的詳細(xì)信息，信息中應(yīng)包括以下內(nèi)容：

——風(fēng)險類型；

——可能發(fā)生的事故類型；

——事故發(fā)生的區(qū)域、地點或裝置的名稱；

——事故發(fā)生的可能時間段或概率；

——事故的危害嚴(yán)重程度及其影響范圍；

——事故前可能出現(xiàn)的征兆；

——事故可能引發(fā)的次生事故、衍生事故等。

講授

3

34

?

風(fēng)險分析

風(fēng)險識別完后，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險分析。風(fēng)險分析方法很多，今天和大家分享DB11/T 1478-2017《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風(fēng)險評估規(guī)范》中的風(fēng)險分析方法，該地方標(biāo)準(zhǔn)也是2017年《北京市城市安全風(fēng)險評估試點工作方案》中提出的分析方法，在近幾年北京市城市安全風(fēng)險評估工作中將會被大量運用，在此給大家做一個分享。

該方法采用矩陣分析法。在充分考慮對象的風(fēng)險承受能力、控制能力等因素的基礎(chǔ)上，通過技術(shù)分析、實地查勘、集體會商等方式，量化分析安全風(fēng)險引發(fā)事故或突發(fā)事件的可能性和后果嚴(yán)重性參數(shù)，確定可能性值和損失后果值，并通過在矩陣上予以標(biāo)明，確定安全風(fēng)險等級。正如下圖所示，同時根據(jù)風(fēng)險分析結(jié)果，進(jìn)行風(fēng)險分級，分為低風(fēng)險、一般風(fēng)險、較大風(fēng)險、重大風(fēng)險，對應(yīng)的顏色分別是藍(lán)、黃、橙、紅，紅為最高風(fēng)險等級顏色。

講授

4

35

?

在上圖中，可以看到風(fēng)險分析基于兩個要素，一個是發(fā)生可能性，一個是后果嚴(yán)重性。

接下來分別針對這兩個要素進(jìn)行介紹，看看這兩個要素該如何考量，如何定級。

發(fā)生可能性分析可從歷史發(fā)生概率、現(xiàn)場管理水平和應(yīng)急承受能力三個方面進(jìn)行，如下圖。

（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

講授

2

36

?

（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

然后在按照該公式進(jìn)行計算，可得到發(fā)生可能性等級

講授

2

37

?

對于后果嚴(yán)重性分析，可從人員損失、經(jīng)濟損失、社會損失、保障損失四個方面進(jìn)行。

先來看人員損失方面，用人員傷亡嚴(yán)重性等級來體現(xiàn)，主要從可能導(dǎo)致的死亡人數(shù)、受傷人數(shù)來確定，如下圖。（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

講授

2

38

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經(jīng)濟損失用經(jīng)濟損失嚴(yán)重性等級來體現(xiàn)，如下圖。（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

講授

2

39

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社會損失包括周邊敏感目標(biāo)影響和社會關(guān)注度，如下圖。（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

講授

2

40

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保障損失包括基礎(chǔ)設(shè)施損壞或中斷和生活保障中斷，基礎(chǔ)設(shè)施損壞或中斷嚴(yán)重性等級如下圖。（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

講授

2

41

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生活保障中斷嚴(yán)重性等級如下圖。（圍繞圖表進(jìn)行介紹，尤其是注）

講授

2

42

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后果嚴(yán)重性分析從人員損失、經(jīng)濟損失、社會損失、保障損失四個方面進(jìn)行，對應(yīng)的影響因素為7個，根據(jù)DB11/T 1478-2017《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)風(fēng)險評估規(guī)范》中的表2到表7，根據(jù)表格內(nèi)容計算出7個影響因素的等級后，納入下面這個公式，即可計算出后果嚴(yán)重性等級。

講授

2

43

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將計算后的可能性等級和后果嚴(yán)重性等級放入下面這個矩陣，即可得到該風(fēng)險源（危險源）的風(fēng)險等級，和相應(yīng)的安全風(fēng)險等級顏色。

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2

44

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3

管控措施的策劃、確定

風(fēng)險控制措施選擇的優(yōu)先順序

風(fēng)險分析后，應(yīng)根據(jù)分析結(jié)果制定風(fēng)險控制措施。在選擇風(fēng)險控制措施時應(yīng)按下圖的優(yōu)先順序進(jìn)行。按照停止使用危害性物質(zhì)，或以無害物質(zhì)替代；改用危害性較低的物質(zhì)；改變工藝減輕危害性；隔離人員或危害；限制危害；工程技術(shù)控制；管理控制；個體防護的順序選擇控制措施。（舉例說明）

這些控制措施的制定目的，就是消除風(fēng)險、降低風(fēng)險。在制定措施的時候，往往是多種措施并舉，如噪聲作業(yè)場所，既加裝了吸音材料，又盡量減少人員進(jìn)入噪聲區(qū)域的時間，也就是隔離人員或危害。另外個體防護措施，并不是說其他措施都實現(xiàn)不了的情況才使用個體防護措施，個體防護措施是往往是和其他措施一同使用的，從保護員工身體健康和生命安全的角度出發(fā)，就算采取了一系列控制措施，只要風(fēng)險沒用被徹底消除，還是要佩戴個體防護用品的。

講授

3

45

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鱷魚圖

整個風(fēng)險評估過程可以用鱷魚圖來形象的描述出來，首先來識別風(fēng)險，然后進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)鱷魚的體型龐大，牙齒非常鋒利，風(fēng)險等級較高，那接下來要選擇控制措施，首先是消除風(fēng)險的控制措施，把鱷魚殺死。

講授

2

46

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發(fā)現(xiàn)不行，表演活動中必須得有動物，那看看能否找一個身材小巧的、溫順的動物代替鱷魚。可是又發(fā)現(xiàn)表演活動中貓咪不太適合，還得用鱷魚。因此考慮其他降低風(fēng)險的措施，如采用隔離措施，把鱷魚圈在圍欄內(nèi)或者讓表演者船上盔甲等防護用品

講授

2

47

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《關(guān)于印發(fā)標(biāo)本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》的相關(guān)內(nèi)容

另外在2016年國務(wù)院安委辦發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)標(biāo)本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》中也提到雙體系的構(gòu)建要求和風(fēng)險管控措施的制定要求。

• 著力構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機制。
• 堅持標(biāo)本兼治、綜合治理，把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面，扎實構(gòu)建事故應(yīng)急救援最后一道防線。
• 堅持關(guān)口前移，超前辨識預(yù)判崗位、企業(yè)、區(qū)域安全風(fēng)險，通過實施制度、技術(shù)、工程、管理等措施，有效防控各類安全風(fēng)險；加強過程管控。
• 通過構(gòu)建隱患排查治理體系和閉環(huán)管理制度，強化監(jiān)管執(zhí)法，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患，防患于未然。
• 研究制定區(qū)域性、行業(yè)性安全風(fēng)險和事故隱患辨識、評估、分級標(biāo)準(zhǔn)，為開展安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理提供依據(jù)。

講授

2

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• 全面排查評定安全風(fēng)險和事故隱患等級。每年排查評估本地區(qū)的重點行業(yè)領(lǐng)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)，依據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，分別確定安全風(fēng)險“紅、橙、黃、藍(lán)”（紅色為安全風(fēng)險最高級）4個等級，分別確定事故隱患為重大隱患和一般隱患，建立安全風(fēng)險和事故隱患數(shù)據(jù)庫。
• 建立實行安全風(fēng)險分級管控機制。按照“分區(qū)域、分級別、網(wǎng)格化”原則，實施安全風(fēng)險差異化動態(tài)管理，強化風(fēng)險管控技術(shù)、制度、管理措施，把可能導(dǎo)致的后果限制在可防、可控范圍之內(nèi)。
• 健全安全風(fēng)險公告警示和重大安全風(fēng)險預(yù)警機制，定期對紅色、橙色安全風(fēng)險進(jìn)行分析、評估、預(yù)警。
• 落實企業(yè)安全風(fēng)險分級管控崗位責(zé)任，建立企業(yè)安全風(fēng)險公告、崗位安全風(fēng)險確認(rèn)和安全操作“明白卡”制度。
• 實施事故隱患排查治理閉環(huán)管理。推進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和隱患排查治理體系建設(shè)，建立自查、自改、自報事故隱患的排查治理信息系統(tǒng)。

講授

2

49

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紅區(qū)風(fēng)險控制措施

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)標(biāo)本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》的要求，對于紅、橙、黃、藍(lán)四個風(fēng)險等級的控制措施可以制定以下措施：

紅區(qū)風(fēng)險為重大風(fēng)險，屬于不可容許的危險，即需要進(jìn)行隱患治理的風(fēng)險：

1）當(dāng)風(fēng)險涉及正在進(jìn)行的作業(yè)時，應(yīng)立即停止作業(yè)進(jìn)行治理，治理后風(fēng)險等級降低方可恢復(fù)作業(yè)；

2）治理前應(yīng)判定其隱患等級，按相應(yīng)的隱患等級組織治理；

3）紅區(qū)的治理方案應(yīng)報行業(yè)主管部門，經(jīng)過評審或?qū)彶椋?/p>

4）在停止作業(yè)后現(xiàn)場仍有風(fēng)險的，應(yīng)采取臨時性監(jiān)控和安全防范措施，包括應(yīng)急措施，責(zé)任部門對現(xiàn)場的巡查至少每天一次，本單位安全管理部門監(jiān)督檢查至少每周一次；

5）治理全部完成后，重新進(jìn)行風(fēng)險評價的資料，治理后風(fēng)險力爭降低到黃區(qū)或藍(lán)區(qū)，如因客觀技術(shù)條件限制，至少降低到橙區(qū)，按橙區(qū)管控；

6）建立紅區(qū)風(fēng)險的管控檔案。

講授

2

50

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橙區(qū)風(fēng)險控制措施

橙區(qū)風(fēng)險為較大風(fēng)險，屬于高度危險，即需要特別管控的風(fēng)險：

1）當(dāng)風(fēng)險涉及正在進(jìn)行中的作業(yè)時，應(yīng)制定橙區(qū)管控方案，并報行業(yè)主管部門備案或?qū)彶椋?/p>

2）管控方案內(nèi)應(yīng)包括應(yīng)急措施，內(nèi)容可包括需增加的各類措施；因為固有的風(fēng)險根源和其他條件造成的風(fēng)險等級較高，應(yīng)針對設(shè)備設(shè)施、作業(yè)活動增加或補充工藝技術(shù)預(yù)防性措施或事故預(yù)先探測性措施減低風(fēng)險；因為風(fēng)險控制措施不充分或無效造成的風(fēng)險等級較高，應(yīng)完善、補充控制措施，并針對有效性進(jìn)行整改；

3）在未降低風(fēng)險等級前，橙區(qū)現(xiàn)場的責(zé)任部門對現(xiàn)場的巡查至少每周一次，本單位安全管理部門監(jiān)督檢查至少每月一次；

4）橙區(qū)采取措施或整改完成后，應(yīng)重新進(jìn)行風(fēng)險評價，力爭風(fēng)險等級降低到黃區(qū)或藍(lán)區(qū)；

5）建立橙區(qū)風(fēng)險的管控檔案，檔案內(nèi)容可參照紅區(qū)管控檔案。

講授

2

51

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黃區(qū)、藍(lán)區(qū)風(fēng)險控制措施

黃區(qū)風(fēng)險為一般風(fēng)險，屬于中度危險，即需要重點控制的風(fēng)險：

1）通過風(fēng)險告知，讓現(xiàn)場人員了解風(fēng)險的嚴(yán)重性和風(fēng)險導(dǎo)致事故的可能性、控制措施；

2）實施重點的控制和管理措施。

如下圖。

藍(lán)區(qū)風(fēng)險為低風(fēng)險，屬于輕度危險，即可容許的危險：

1）通過風(fēng)險告知，讓現(xiàn)場人員了解風(fēng)險的嚴(yán)重性和風(fēng)險導(dǎo)致事故的可能性、控制措施；

2）保持現(xiàn)有控制措施，以所在部門為主，進(jìn)行經(jīng)常性的跟蹤監(jiān)控。

講授

2

52

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風(fēng)險告知卡介紹

《關(guān)于印發(fā)標(biāo)本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》中也提到要建立企業(yè)安全風(fēng)險公告、崗位安全風(fēng)險確認(rèn)和安全操作“明白卡”制度。這里也分享一下，重點部位的崗位應(yīng)建立風(fēng)險告知卡，如下圖。

講授

2

53

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風(fēng)險分布圖介紹

另外生產(chǎn)經(jīng)營單位在進(jìn)行風(fēng)險評估后，應(yīng)建立“紅、 橙、黃、藍(lán)”四個等級的風(fēng)險分布圖（表），同時這也是北京市城市安全風(fēng)險評估工作的要求。

講授

2

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4

持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)改進(jìn)

危險源評估工作不是一勞永逸的，需要持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)對風(fēng)險評估的結(jié)果及時進(jìn)行評審或檢查，建立風(fēng)險動態(tài)持續(xù)改進(jìn)機制。

生產(chǎn)經(jīng)營單位宜每 3 年重新對本單位安全生產(chǎn)風(fēng)險進(jìn)行評估，并實施監(jiān)測監(jiān)控。

生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)在下列情形發(fā)生時重新進(jìn)行風(fēng)險評估：

a) 有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件發(fā)生變化的；

b) 周圍環(huán)境發(fā)生變化，形成新的重大危險源的；

c) 生產(chǎn)工藝和技術(shù)發(fā)生變化的；

d) 應(yīng)急資源發(fā)生重大變化的；

e) 應(yīng)急預(yù)案需要修訂的；

f) 發(fā)生安全生產(chǎn)事故的。

講授

5

55

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5

結(jié)束語

無

《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（2016年12月）、《國務(wù)院安全生產(chǎn)十三五規(guī)劃》（2017年1月）等一系列的政策部署中均提到了風(fēng)險分級管控機制和隱患排查治理機制的構(gòu)建要求，2016年發(fā)布的《導(dǎo)則》可以指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位創(chuàng)建隱患排查治理機制，關(guān)于風(fēng)險分級管控機制構(gòu)建的導(dǎo)則還在編制過程中。

講授

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希望通過今天的培訓(xùn)可以讓大家了解風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、控制措施制定的方法和要求，對防止事故發(fā)生和減少事故損失的三道防線有所了解。且第一道防線就是風(fēng)控管控，是安全管理工作中尤為重要的環(huán)節(jié)。

通過識別生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在的危險、有害因素，分析風(fēng)險嚴(yán)重程度，進(jìn)而確定風(fēng)險控制措施，從而防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障員工生命和財產(chǎn)安全，促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展。

講授

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今天的培訓(xùn)到此結(jié)束，在這里感謝各位對我們工作的支持和積極的參與。希望大家通過這次的培訓(xùn)能有所收獲，也祝在座的各位工作順利、事業(yè)有成。最后，再一次感謝市安監(jiān)局和市科促會為我們提供了這樣一個學(xué)習(xí)與交流的機會和平臺。謝謝大家！

講授

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