2024年6月21日，貴港市世通環(huán)?？萍加邢薰景l(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，經(jīng)區(qū)人民政府同意，于2024年7月4日成立了事故調(diào)查組，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、市公安局覃塘分局、區(qū)工信局、石卡鎮(zhèn)人民政府等作為成員單位。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)世通環(huán)?？萍加邢薰尽?·21”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

貴港市世通環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q世通公司）成立于2018年1月29日，類型：有限責(zé)任公司，公司地址：貴港市覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)新旺村鄧碾山（鳳凰石場(chǎng)），法定代表人：曾**，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450800MA5N17LC3Q。注冊(cè)資金500萬元，公司租用貴港市鳳凰石場(chǎng)（有限合伙）一座450立方鋼制石灰豎窯進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：資源再生利用技術(shù)研發(fā)；環(huán)保咨詢服務(wù)；建筑廢棄物再生技術(shù)研發(fā)；資源循環(huán)利用服務(wù)技術(shù)咨詢；廢舊瀝青再生技術(shù)研發(fā)；碳纖維再生利用技術(shù)研發(fā)；能量回收系統(tǒng)研發(fā)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；銷售代理；建筑用石加工；石灰和石膏 制造；石灰和石膏銷售；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；裝卸搬運(yùn)；國內(nèi)貿(mào)易代理（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）許可項(xiàng)目：貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；進(jìn)出口代理；礦產(chǎn)資源勘查；道路貨物運(yùn) 輸（不含危險(xiǎn)貨物）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。

世通公司因進(jìn)行技改，從2024年3月至事發(fā)當(dāng)日一直處于停工狀態(tài)。

（二）發(fā)包方單位基本情況

貴港市鳳凰石場(chǎng)（有限合伙）（以下簡稱鳳凰石場(chǎng)一工區(qū)）成立于2013年4月2日，類型：有限合伙企業(yè)，公司地址：貴港市覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)新旺村鄧碾山，執(zhí)行事務(wù)合伙人：蘇**，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450804065422570D。注冊(cè)資金2000萬元，經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：非煤礦山礦產(chǎn)資源開采。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：石灰和石膏制造；石灰和石膏銷售；非金屬礦及制品銷售；非金屬礦物制品制造。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

鳳凰石場(chǎng)一工區(qū)將一座450立方鋼制石灰豎窯出租給世通公司，雙方于2023年1月1日簽訂了租賃合同，承包期限：2023年3月10日—2029年3月10日。后因業(yè)務(wù)調(diào)整，鳳凰石場(chǎng)一工區(qū)以新名稱“貴港市華鑫建材有限公司”對(duì)外開展業(yè)務(wù)。2024年1月8日，貴港市華鑫建材有限公司與世通公司簽訂了安全管理協(xié)議。貴港市華鑫建材有限公司日常能夠安排管理人員對(duì)世通公司不定期開展安全教育培訓(xùn)、隱患排查并督促整改、應(yīng)急演練等。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過

2024年6月21日9時(shí)30分左右，世通公司中控室操作員楊**在中控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)上料小車因故障被卡住了，無法升降，便將該情況反映給機(jī)修工李**。9時(shí)33分左右，李**獨(dú)自一人上窯頂進(jìn)行巡檢。10時(shí)13分，正在覃塘區(qū)應(yīng)急管理局參加安全生產(chǎn)會(huì)議的廠長陳**接到楊**電話報(bào)告稱李**此時(shí)正在窯頂上，電話能打通但無人接聽。陳*立即電話通知操作班長梁**到窯頂查看情況。梁**到窯頂后，發(fā)現(xiàn)李**癱坐在窯頂斜橋上便立刻將該情況報(bào)告陳**。

（二）應(yīng)急救援情況

陳**接到梁**報(bào)告后，指令其立即撥打120急救電話求救。世通公司主要負(fù)責(zé)人戴**和其他員工接到求救信息后也先后趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。約三十分鐘后，救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)李**開展現(xiàn)場(chǎng)搶救。約11時(shí)，陳**趕回公司參與救援。在醫(yī)護(hù)人員救援期間，世通公司其他員工撥打了119救援電話求救，醫(yī)護(hù)人員搶救約四十分鐘后宣布搶救無效死亡，隨后消防救援人員將李**從窯頂轉(zhuǎn)移到地面。

12時(shí)左右，世通公司向區(qū)應(yīng)急管理局、石卡鎮(zhèn)人民政府、石卡派出所等部門報(bào)告了事故情況。接到事故報(bào)告后，石卡鎮(zhèn)人民政府、石卡派出所、區(qū)應(yīng)急管理局等相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)及工作人員先后到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故開展初步調(diào)查取證和協(xié)助善后處置工作。

三、事故傷亡人員和經(jīng)濟(jì)賠償情況

（一）死亡人員情況

死者，李**，男，1965年6月1日出生，貴港市****人，身份證號(hào)碼：***************。

（二）經(jīng)濟(jì)賠償情況

2024年6月24日，世通公司和死者李**家屬就經(jīng)濟(jì)賠償問題進(jìn)行了協(xié)商，達(dá)成了一致賠償意見，并簽訂了調(diào)解協(xié)議書。雙方約定世通公司賠償李**家屬人民幣140萬元，賠償款已經(jīng)全部支付到位，取得了家屬的諒解。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組依法調(diào)查認(rèn)為，事故的直接原因是世通公司機(jī)修工李**安全意識(shí)淡薄，違反公司規(guī)程獨(dú)自上窯頂維修上料小車（見圖一）設(shè)備時(shí)，沒有提前對(duì)上料小車采取機(jī)械固定等安全措施便開展作業(yè)，在維修過程中，上料小車突然滑落擠壓到李**。

圖一

（二）間接原因

世通公司沒有嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，李**獨(dú)自上到45米高的窯頂開展檢維修危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，沒有安排管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，導(dǎo)致李**的違規(guī)操作行為沒有得到及時(shí)制止，是事故發(fā)生的間接原因。

五、對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）貴港市華鑫建材有限公司能夠按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，和承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，日常能夠安排管理人員對(duì)世通公司不定期開展安全教育培訓(xùn)、隱患排查并督促整改、應(yīng)急演練等，已經(jīng)履行安全生產(chǎn)責(zé)任。建議對(duì)其免除事故責(zé)任追究。

（二）貴港市世通環(huán)?？萍加邢薰景踩a(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，在開展危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，沒能安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，沒能確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由覃塘區(qū)應(yīng)急管理局依法處理。

（三）戴**，貴港市世通環(huán)?？萍加邢薰局饕?fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，沒有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由覃塘區(qū)應(yīng)急管理局依法處理。

（四）李**，貴港市世通環(huán)?？萍加邢薰竟と?，安全意識(shí)淡薄，違反公司規(guī)程獨(dú)自上窯頂巡檢，鑒于其在事故中死亡，建議不再對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

六、事故整改和防范措施

（一）貴港市世通環(huán)?？萍加邢薰疽羁涛∈鹿式逃?xùn)，要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，針對(duì)暴露出的安全生產(chǎn)管理漏洞和不足，認(rèn)真組織整改，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)行業(yè)主管部門要引以為戒，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，防范各類事故發(fā)生。