2023年10月5日15時50分許，防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田組農(nóng)家記憶山莊游泳池在經(jīng)營過程中發(fā)生一起溺水事故，造成1人死亡。

為進一步查明事故原因，明確事故責任，吸取事故教訓，做好事故善后工作，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，經(jīng)防城區(qū)人民政府批準，由區(qū)文旅局牽頭，組織防城港市公安局防城分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、灘營鄉(xiāng)政府成立防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村農(nóng)家記憶山莊白谷田游泳池“10·5”淹溺死亡事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院、區(qū)人民法院、紀委監(jiān)察等部門派員參與，始終堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和詢問現(xiàn)場相關(guān)人員筆錄，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議、加強和改進工作的措施建議。

一、事故概述

事故發(fā)生時間：2023年10月5日14時47分

事故發(fā)生單位：防城港市防城區(qū)灘營鄉(xiāng)農(nóng)家記憶山莊

事故發(fā)生地點：防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田組

事故類別：淹溺

死亡人數(shù)：死亡1人

（一）事故發(fā)生單位及有關(guān)人員基本情況

1.防城港市防城區(qū)灘營鄉(xiāng)農(nóng)家記憶山莊（以下簡稱“農(nóng)家記憶山莊”），位于廣西防城港市防城區(qū)灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田組，持有工商營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：92450603MA5LOKT55H；類型：個體工商戶；經(jīng)營者：吳晶；組成形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2018年05月10日；經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)、室外游泳服務(wù)、煙草制品、預(yù)包裝食品、銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。事故現(xiàn)場游泳池面積980平方米（整個山莊共有5個游泳池，事故發(fā)生時開放3個游泳池，該山莊已取得《高危險性體育項目經(jīng)營活動許可證》）。

2.有關(guān)人員基本情況

吳??晶，女，40歲，公民身份號：4506************25。經(jīng)事故調(diào)查工作人員查實，吳晶為灘營鄉(xiāng)垌美村白谷田游泳池經(jīng)營者，屬于個人經(jīng)營。吳晶是山莊的負責人，負責山莊全面管理工作，包括安全生產(chǎn)工作。

盧品文，男，45歲，公民身份號：4506************1X。經(jīng)事故調(diào)查工作人員查實，盧品文是山莊游泳池的救生員，經(jīng)專門的教育培訓，取得相關(guān)主管部門核發(fā)的游泳救生員資格證。

盧品澤，男，48歲，公民身份號：4506************15。經(jīng)事故調(diào)查工作人員查實，盧品澤是山莊游泳池的救生員，經(jīng)專門的教育培訓，取得相關(guān)主管部門核發(fā)的游泳救生員資格證。

3.死亡人員基本情況

班定睿，男，2016年4月出生，漢族，公民身份號：4507************17，在事故中死亡。死亡原因為：溺水至呼吸心跳驟停；死亡診斷為：呼吸心跳驟停。

（二）事故發(fā)生現(xiàn)場勘驗情況

1.事故發(fā)生地位于游泳收費處的右前方的游泳池，該泳池內(nèi)設(shè)深水區(qū)域和淺水區(qū)域，呈長方形（長41M，寬22M?，最深處1.7M，最淺處0.5M），水池邊設(shè)置有深淺區(qū)標識牌（標明深淺區(qū)方向及水深度），泳池深淺水區(qū)域沒有隔開，水面沒有分隔設(shè)施，從淺水區(qū)到深水區(qū)分三個平臺，高度分別是50厘米、80厘米、130厘米，整個水池約1250㎡。泳池設(shè)一個進水口、兩個出水口，進水口是利用導流井水形成，出水口在底部。發(fā)生事故的地點在淺水區(qū)域130厘米地方。

2.經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時該游泳池配備2名救生員，事發(fā)地點當時沒有救生員在固定的觀察臺工作崗位上。

（三）經(jīng)事故調(diào)查認定依法認定事故主體，事故報告標題改成：防城區(qū)灘營鄉(xiāng)農(nóng)家記憶山莊“10·5”淹溺死亡事故調(diào)查報告。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)調(diào)查組查實，2023年10月5日，班正錦夫妻帶4個小孩子于14時30分左右到農(nóng)家記憶山莊游玩，14時47分在游泳收費處買票入場游泳時，班定睿等小孩已自行進入游泳池，班正錦夫妻到收費處對面的衛(wèi)生間更換衣服準備游泳。調(diào)查山莊監(jiān)控顯示事故發(fā)生時間在14時47分至14時53分之間（經(jīng)核對與實時時間相符）。期間有游客喊“老板、老板，有一個人沉到水底了”，聽到游客呼喊后，山莊負責人吳晶馬上叫其兒子盧道來第一時間跳入水中把溺水小孩搶救上岸，并打電話給救生員盧品文說有人溺水了。溺水小孩被救上岸后，其父親班正錦立即接過小孩進行搶救。救生員盧品文接到吳晶的電話通知，現(xiàn)場監(jiān)控顯示約26秒到達現(xiàn)場對溺水小孩進行施救。

（二）事故救援情況

經(jīng)事故調(diào)查查實，班定睿于2023年10月5日14時47分許在泳池戲水過程中出現(xiàn)遇溺并沉到水底后才被現(xiàn)場游客發(fā)現(xiàn)，并報告山莊老板。第一時間是由盧道來將溺水的小孩救起上岸后交給溺水小孩父親進行搶救，隨后救生員盧品文也對小孩進行搶救。事故發(fā)生后，山莊負責人吳晶第一時間撥打120請求救援，同時現(xiàn)場搶救時間約20分鐘，一直等到防城港市第一人民醫(yī)院120的醫(yī)護人員到現(xiàn)場繼續(xù)搶救。15時54分，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救，最終宣布搶救無效死亡。

（三）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年10月5日15時20分，灘營鄉(xiāng)政府接到垌美村委報告，班定睿隨父母到農(nóng)家記憶山莊游泳池游玩時不慎溺水，15時20分防城港市第一人民醫(yī)院醫(yī)生到現(xiàn)場搶救，于15時54分許宣布搶救無效死亡。

接報后，防城區(qū)政府高度重視，區(qū)政府領(lǐng)導、區(qū)法院、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)文旅局、灘營鄉(xiāng)政府、灘營派出所主要領(lǐng)導第一時間到達現(xiàn)場進行處置。區(qū)文旅局對游泳池經(jīng)營方作出責令暫時停業(yè)處理。經(jīng)調(diào)查，事故應(yīng)急響應(yīng)符合要求，未存在遲報、漏報、瞞報行為。

（四）善后處理及經(jīng)濟損失情況

經(jīng)相關(guān)部門協(xié)調(diào)，灘營鄉(xiāng)政府和相關(guān)部門積極處理善后工作。目前雙方尚未達成賠償協(xié)議，直接經(jīng)濟損失情況不明。

三、事故調(diào)查基本情況

（一）事故現(xiàn)場調(diào)查基本情況

接到事故報告后，防城區(qū)人民政府立即組織相關(guān)部門執(zhí)法人員到灘營鄉(xiāng)垌美村農(nóng)家記憶山莊進行實地調(diào)查。到達事故現(xiàn)場后，執(zhí)法人員依法對農(nóng)家記憶山莊采取暫時停業(yè)處理措施，并調(diào)取與事故相關(guān)的資料。

（二）相關(guān)部門、單位和人員履職情況調(diào)查

1.防城區(qū)灘營鄉(xiāng)政府履職情況調(diào)查

經(jīng)調(diào)查，在上級安委辦統(tǒng)一部署下，灘營鄉(xiāng)政府于2023年“五一、國慶”期間在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)的旅游景區(qū)開展了涉水區(qū)域的安全檢查。于4月28日、6月7日、9月26日到該山莊檢查，并現(xiàn)填寫了檢查記錄，要求山莊負責人做好安全防范工作。

2.區(qū)文旅局履職情況

經(jīng)調(diào)查，在2023年“五一”“中秋”“國慶”假期到來之前，防城區(qū)文旅局派出工作組對全區(qū)轄區(qū)的旅游景區(qū)景點開展了涉水區(qū)域的安全工作檢查。分別于4月27日、9月26日到農(nóng)家記憶山莊檢查，并現(xiàn)場填寫了檢查記錄，要求該山莊在涉水區(qū)域設(shè)置醒目的安全警示標志，營業(yè)時要配足救生員，并要求營業(yè)時間內(nèi)救生員在崗工作，確保游客安全。10月3日，文旅局工作人員電話提醒山莊業(yè)主在假日期間要落實好涉水有關(guān)安全工作要求。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

班定睿在山莊泳池的淺水區(qū)戲水時，山莊救生員不在固定工作崗位上，同時其父母作為監(jiān)護人沒有在現(xiàn)場陪護，小孩私自下水戲水，沒有監(jiān)護人陪同。以上情況造成未能及時發(fā)現(xiàn)和采取正確的救援措施，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.山莊游泳池未按照《體育場所開放條件與技術(shù)要求（游泳場所）》配備相應(yīng)數(shù)量的專職救生員。經(jīng)實地核查，涉事的游泳池面積約為980㎡，沒有按全域水面開放規(guī)定需配備救生觀察臺4張、救生員4名，而在事故發(fā)生期間，只安排2名救生員值班，且不在固定的觀察臺工作崗位上。

2.山莊游泳池安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺失。（1）山莊對從業(yè)人員的安全培訓不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。（2）未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導致當班的救生員沒有嚴格履行好安全職責。（3）未檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組根據(jù)本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1.農(nóng)家記憶山莊。未落實安全生產(chǎn)主體責任，在經(jīng)營期間沒有按照規(guī)定數(shù)目配備相應(yīng)的救生人員、配齊救生器材和設(shè)施，沒有按照規(guī)定落實好安全防范措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《經(jīng)營高危險性體育項目許可管理辦法》第八條、第二十四條的規(guī)定，游泳場所體育設(shè)施不符合國家標準《體育場所開放條件與技術(shù)要求第1部分：游泳場所》（GB19079.1-2013）第7條安全保障規(guī)定的有關(guān)規(guī)定和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，未制定并實施本單位的應(yīng)急預(yù)案、未定期組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，違反了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第五條和三十三條規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項以及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第一項規(guī)定，建議由防城港防城區(qū)應(yīng)急管理局依法對農(nóng)家記憶山莊給予行政處罰。

2.吳晶作為山莊安全生產(chǎn)第一責任人，未組織建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；安全生產(chǎn)投入不足；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一至第六款之規(guī)定。其本人和安全管理人員均不具備本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款之規(guī)定。山莊游泳池當天開放總共面積約980平方米未按規(guī)定數(shù)量設(shè)置救生觀察臺（應(yīng)按標準設(shè)置4個觀察臺，實際設(shè)置1個觀察臺）、配備救生員（應(yīng)按標準配備4名具有救生員資質(zhì)的救生員，山莊僅配備2名，且事發(fā)當天現(xiàn)場救生員不在觀察臺工作崗位上），違反了《體育場所開放條件與技術(shù)要求第1部分：游泳場所》（GB19079.1-2013）第7條安全保障規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。吳晶作為安全生產(chǎn)第一責任人，違反多項國家相關(guān)法律法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由防城港防城區(qū)應(yīng)急管理局對吳晶處上一年（2022年）年收入百分之四十的罰款。

3.班定睿其父母安全防范意識差，未能提高戶外安全保護意識，違反《中華人民共和國未成年人保護法》第十八條的規(guī)定。對事故發(fā)生負有責任。鑒于未成年人班定睿在事故中死亡，建議對其父母免于行政處罰。

4.其他法律責任。在本次事故中，如有相關(guān)的民事法律責任，建議相關(guān)當事人依據(jù)法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓，嚴格落實如下防范和整改措施：

（一）農(nóng)家記憶山莊

1.經(jīng)營者要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，依法履行安全生產(chǎn)職責，落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。

2.應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，加強安全生產(chǎn)投入，完善各項安全設(shè)施，配備符合要求的專職救生員。

3.應(yīng)當按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉并嚴格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練。

（二）相關(guān)部門及屬地管理

1.防城區(qū)文旅局作為行業(yè)（領(lǐng)域）主管部門，要加強對經(jīng)營高危險性體育項目進行日常監(jiān)督，積極主動與市場監(jiān)督管理局、公安局等有關(guān)部門合作，共同進行監(jiān)督檢查。依法履行自身工作職責，強化監(jiān)管措施，加強對游泳池等體育設(shè)施的日常監(jiān)管，對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的違法行為，要依照相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全、管企業(yè)必須管安全”的要求，加強與地方政府及相關(guān)部門的溝通配合，督促旅游經(jīng)營者貫徹執(zhí)行安全和應(yīng)急管理的有關(guān)法律、法規(guī)，并引導其實施相關(guān)國家標準、行業(yè)標準或者地方標準，提高其安全經(jīng)營和突發(fā)事件應(yīng)對能力。要指導旅游經(jīng)營者組織開展從業(yè)人員的安全及應(yīng)急管理培訓，多種渠道組織開展旅游安全及應(yīng)急知識的宣傳普及活動。要落實好監(jiān)管工作，確實做好該領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

2.防城區(qū)灘營鄉(xiāng)政府要加強屬地管理，加強與相關(guān)職能部門的溝通配合，加強隱患排查治理，督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位依法經(jīng)營，配合相關(guān)部門組織開展安全生產(chǎn)“打非治違”工作，確保轄區(qū)安全發(fā)展。

3.各部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要認真吸取此次事故教訓，加強行業(yè)和屬地管理，認真開展生產(chǎn)安全事故的隱患排查和治理工作，確保轄區(qū)安全發(fā)展。