2024年5月27日17時(shí)12分許，廣西浦北縣白石水通天花炮廠12#機(jī)械混藥工房（以下簡稱12#工房）發(fā)生爆炸事故，造成12#工房防護(hù)屏障外運(yùn)輸通廊1名工人被燒傷，經(jīng)搶救無效于6月11日死亡，12#工房及其防護(hù)屏障外部分運(yùn)輸通廊損毀。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《浦北縣人民政府關(guān)于同意授權(quán)縣應(yīng)急管理局組織調(diào)查處理一般生產(chǎn)安全事故的批復(fù)》（浦政函〔2021〕136號）等要求，成立了廣西浦北縣白石水通天花炮廠“5·27”爆炸事故（以下簡稱通天廠“5·27”爆炸事故）調(diào)查組，由縣應(yīng)急管理局黨委書記、局長黃堅(jiān)葵任組長，縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、縣工信局、白石水鎮(zhèn)政府為成員單位，負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。并邀請自治區(qū)應(yīng)急管理專家?guī)鞜熁ū窠M組長陳本諾、副組長李生其2名專家參與調(diào)查。同時(shí)，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣人民檢察院派員參加。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

廣西浦北縣白石水通天花炮廠（以下簡稱通天廠），1989年1月30日成立，2004年搬遷建于浦北縣白石水鎮(zhèn)良田村。營業(yè)執(zhí)照由浦北縣市場監(jiān)督管理局核發(fā)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91**********1456，類型為集體所有制，法定代表人為凌振清，經(jīng)營范圍為“許可項(xiàng)目：煙花爆竹生產(chǎn)”。

安全生產(chǎn)許可證由廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳核發(fā)，編號為(桂）YH安許證字〔2023〕010014號，主要負(fù)責(zé)人為凌振清，許可范圍為“組合煙花類（C級）”，有效期為2023年3月3日至2026年3月2日。

（二）事故發(fā)生單位安全管理等情況

1.安全管理情況

通天廠依法成立有安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組），配備有安全生產(chǎn)管理人員，設(shè)主要負(fù)責(zé)人1人，分管安全負(fù)責(zé)人1人，專職安全員2名。主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、專職安全員和特種作業(yè)人員均持證上崗；其他從業(yè)人員經(jīng)企業(yè)培訓(xùn)合格上崗。

死者羅洪甫，自2018年到該廠工作，為煙火藥制造作業(yè)工人，持有煙花爆竹煙火藥制造作業(yè)操作證，有效期為2022年11月25日至2028年11月24日，身份證號碼為450***********59X，住址為合浦縣白沙鎮(zhèn)獨(dú)山村委會(huì)細(xì)海村38號。

2.事故發(fā)生工序生產(chǎn)工藝流程

爆炸事故點(diǎn)為12#機(jī)械混藥工房，該工房用途為通過機(jī)械方法混合C級組合煙花類產(chǎn)品使用的開包藥，主要工藝流程如下圖所示：

工藝流程說明：操作工人從稱料中轉(zhuǎn)庫按核定分裝量領(lǐng)取已預(yù)先按藥物配方稱量好的化工原料，進(jìn)入12#工房后將化工原料倒入進(jìn)料桶，然后到12#工房屏障外面啟動(dòng)煙火藥自動(dòng)混合機(jī)開關(guān)，離開混藥工序區(qū)域，等待藥物混合結(jié)束機(jī)械自動(dòng)停機(jī)后，操作工人進(jìn)入12#工房提取盛有已混合好藥物的專用料桶，拿到煙火藥中轉(zhuǎn)庫儲(chǔ)存，供下一道工序使用。

3.事故當(dāng)天生產(chǎn)運(yùn)行情況

經(jīng)詢問事發(fā)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員，并查看12#工房視頻監(jiān)控記錄獲悉，2024年5月27日，煙花生產(chǎn)線從化工原料粉碎、稱量到機(jī)械混藥、制珠、內(nèi)筒裝藥封口、產(chǎn)品組裝包裝和藥物、半成品中轉(zhuǎn)等工序均按規(guī)定生產(chǎn)流程正常作業(yè)，至事發(fā)前均未發(fā)現(xiàn)異常。5月27日16時(shí)42分許，操作工人羅洪甫按工作計(jì)劃到達(dá)機(jī)械混藥工序準(zhǔn)備開始當(dāng)天下午的機(jī)械混藥作業(yè)，作業(yè)前按規(guī)定穿戴工作服，對混藥機(jī)械進(jìn)行了崗前檢查、清理等準(zhǔn)備工作。

經(jīng)查閱企業(yè)相關(guān)技術(shù)資料和企業(yè)生產(chǎn)計(jì)劃，事發(fā)當(dāng)天下午，12#工房混合的藥物為C級組合煙花內(nèi)筒裝藥用的開包藥（核定藥量為5kg）；經(jīng)查閱領(lǐng)用和儲(chǔ)存記錄，工人羅洪甫沒有超藥量操作。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

調(diào)取企業(yè)視頻監(jiān)控顯示，5月27日16時(shí)47分許，羅洪甫從稱料中轉(zhuǎn)庫領(lǐng)取化工原料進(jìn)入12#工房，將原料倒入煙火藥自動(dòng)混合機(jī)進(jìn)料桶（原料攪拌、藥物混合裝置）；16時(shí)56分許，羅洪甫進(jìn)入12#工房取出已混合完成的藥物，完成當(dāng)天下午第一次藥物混合作業(yè)流程。事發(fā)前，羅洪甫共完成了3批次藥物混合作業(yè)，在這期間的作業(yè)中羅洪甫均按正常工藝流程操作，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象、機(jī)械未出現(xiàn)異常情況。視頻監(jiān)控顯示，17時(shí)12分53秒（為視頻監(jiān)控畫面顯示時(shí)間，下同），第4批次機(jī)械混藥作業(yè)結(jié)束（通過當(dāng)天下午前幾次混藥作業(yè)流程對比，得出每次混藥所需時(shí)間，進(jìn)而推斷出事發(fā)當(dāng)次的混藥作業(yè)已結(jié)束）；17時(shí)12分55秒，有藥物粉塵開始從煙火藥自動(dòng)混合機(jī)底部冒出（混合好的藥物自動(dòng)流入藥物料桶的過程中產(chǎn)生藥塵）；17時(shí)12分57秒，煙火藥自動(dòng)混合機(jī)中間偏下的部位發(fā)生爆炸，視頻監(jiān)控畫面中斷。12#工房事故發(fā)生后，藥物爆炸產(chǎn)生的沖擊波氣浪和灼熱火焰向四周擴(kuò)散，氣浪及火焰從該工房防護(hù)屏障開口處噴出至屏障外，將行進(jìn)到12#工房至13#工房之間運(yùn)輸通廊上（準(zhǔn)備進(jìn)入12#工房提取已混合好的藥物）的操作工人羅洪甫燒傷，并造成部分運(yùn)輸通廊損毀。

（四）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事發(fā)12#工房為機(jī)械混藥工房。

1.工房結(jié)構(gòu)：該工房采用鋼筋混凝土柱、梁承重結(jié)構(gòu)，墻體為密砌磚墻，墻體厚度24cm,屋蓋采用現(xiàn)澆鋼筋混凝土；工房分為2間，其中1間為電機(jī)及控制間，無窗，安裝有門；另1間為煙火藥自動(dòng)混合機(jī)作業(yè)間，前面為敞開面、無圍護(hù)墻，后面設(shè)有通風(fēng)采光窗；2間之間用密砌磚墻分隔。

2.工房三定：工房危險(xiǎn)等級1.1-1級，每棟定員1人（采用遠(yuǎn)距離控制操作方式、作業(yè)時(shí)工房內(nèi)無人），定藥量為10kg（開包藥5kg），使用面積18.3㎡。

3.工房工藝布局：作業(yè)間內(nèi)安裝有煙火藥自動(dòng)混合機(jī)一臺（套），地面采用長流水濕水作業(yè)，作業(yè)間為敞開式結(jié)構(gòu)，混藥機(jī)械正面為防護(hù)屏障，屏障開口方向與作業(yè)間正面敞開方向約90度垂直。

4.事故現(xiàn)場狀況：12#工房已損毀，墻體和屋蓋坍塌，墻體磚塊、柱、梁、屋蓋散落并堆積在地面；12#工房四周設(shè)置的防護(hù)屏障（天然山體土堤結(jié)構(gòu)）基本保持完好；煙火藥自動(dòng)混合機(jī)已全部損毀；12#工房至13#工房之間運(yùn)輸通廊損毀；12#工房周邊工庫房及其它通廊未受影響。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人被燒傷，經(jīng)搶救無效于6月11日死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失170多萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生時(shí)，該廠法定代表人、主要負(fù)責(zé)人凌振清正在8#粉碎（篩選）工房檢查，確認(rèn)沒有二次爆炸后立即趕到事故現(xiàn)場組織救援，及時(shí)搶救傷員，撲滅火災(zāi)。

事故發(fā)生后，該廠法定代表人、主要負(fù)責(zé)人凌振清立即用電話向浦北縣應(yīng)急管理局分管副局長譚帥和白石水鎮(zhèn)鎮(zhèn)長甘長新報(bào)告事故情況。

事故發(fā)生后，浦北縣人民政府常務(wù)副縣長胡鈞，浦北縣應(yīng)急管理局局長黃堅(jiān)葵，白石水鎮(zhèn)黨委書記勞紹朋、鎮(zhèn)長甘長新以及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場處置，組織開展死者的搶救和事故處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置和醫(yī)療救治情況

1.傷員救護(hù)。事故發(fā)生后，凌振清與企業(yè)管理人員立即將死者送往靈山縣人民醫(yī)院武利分院（靈山縣武利鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）救治（離企業(yè)最近的醫(yī)院）。同日19時(shí)19分許，欽州市第一人民醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)靈山縣人民醫(yī)院武利分院；19時(shí)39分，將傷員轉(zhuǎn)欽州市第一人民醫(yī)院救治，傷員家屬（羅洪甫愛人及羅洪甫哥哥）及企業(yè)人員陪護(hù)轉(zhuǎn)院。5月28日轉(zhuǎn)入廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，經(jīng)搶救無效于6月11日死亡。

2.現(xiàn)場火災(zāi)撲救。事故引發(fā)12#至13#工房之間的運(yùn)輸通廊火災(zāi)，經(jīng)企業(yè)應(yīng)急人員處置撲滅，過火面積約30平方米。

（三）事故應(yīng)急處置評估

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取視頻監(jiān)控錄像、查閱資料和詢問有關(guān)人員。事故發(fā)生后，浦北縣人民政府、白石水鎮(zhèn)政府和浦北縣應(yīng)急管理局立即組織相關(guān)各方實(shí)施救援；事發(fā)企業(yè)通天廠應(yīng)急救援迅速，善后處置得當(dāng)，2024年7月1日死者家屬與通天廠簽訂補(bǔ)償協(xié)議書，社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因分析

（一）事故影響因素技術(shù)分析

根據(jù)機(jī)械混藥生產(chǎn)工藝、操作過程、事故現(xiàn)場勘查情況、詢問企業(yè)相關(guān)人員及調(diào)閱視頻監(jiān)控錄像、查閱相關(guān)技術(shù)文件等，對引發(fā)事故影響因素分析判斷如下：

1.氣候環(huán)境因素。經(jīng)查，事發(fā)當(dāng)天企業(yè)廠區(qū)所在地白石水鎮(zhèn)天氣數(shù)據(jù)為：雷陣雨，南風(fēng)4級，氣溫25至32℃，相對濕度62%。事發(fā)時(shí)為晴天，無雷暴等惡劣天氣現(xiàn)象,符合煙火藥生產(chǎn)作業(yè)要求。由此推斷，氣候環(huán)境因素不會(huì)直接引發(fā)本次事故。

2.藥物安全因素。事發(fā)12#工房為機(jī)械混藥工房，機(jī)械混藥使用的煙火藥原料包括高氯酸鉀、硝酸鋇、鋁銀粉、鋁鎂合金粉、硫磺和珍珠巖粉。該配方已連續(xù)使用約4年，藥物性能穩(wěn)定，產(chǎn)品送檢合格，未發(fā)生異常現(xiàn)象。事發(fā)當(dāng)天，12#工房于12時(shí)29分至13時(shí)13分進(jìn)行混藥作業(yè)，16時(shí)47分至17時(shí)12分進(jìn)行混藥作業(yè)，其他時(shí)間未作業(yè)。在發(fā)生爆炸前，未發(fā)現(xiàn)藥物有異?，F(xiàn)象。由此推斷，當(dāng)天所使用的煙火藥安全性能符合要求，不是引發(fā)本次事故的直接原因。

3.操作因素。通過調(diào)閱視頻監(jiān)控錄像，當(dāng)天12#工房混藥作業(yè)時(shí)間不長，作業(yè)現(xiàn)場秩序正常，無趕工現(xiàn)象。混藥作業(yè)時(shí)，人機(jī)分離。事故發(fā)生時(shí)，羅洪甫離開13#工房防護(hù)屏障出口處，往12#工房方向的運(yùn)輸通廊行進(jìn)，12#工房煙火藥自動(dòng)混合機(jī)突發(fā)故障，導(dǎo)致煙火藥自動(dòng)混合機(jī)內(nèi)藥物燃燒爆炸，羅洪甫在12#工房至13#工房之間運(yùn)輸通廊處被爆炸產(chǎn)生的沖擊波氣浪和火焰燒傷。由此推斷，當(dāng)時(shí)操作不是引發(fā)本次事故的直接原因。

4.設(shè)備維護(hù)因素。經(jīng)查閱企業(yè)設(shè)備檔案，12號機(jī)械混藥工房煙火藥自動(dòng)混合機(jī)（型號為YBJYY-LHYJ-1)為2012年12月出廠，2012年12月8日由瀏陽市瀏河機(jī)械有限公司（設(shè)備生產(chǎn)廠家）負(fù)責(zé)安裝調(diào)試，后投入使用；2015年10月29日，瀏陽市瀏河機(jī)械有限公司對該廠煙火藥自動(dòng)混合機(jī)保養(yǎng)檢修，檢修運(yùn)行正常。企業(yè)按規(guī)定每月定期組織設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)，開機(jī)前例行檢查，每天運(yùn)行時(shí)間少于3小時(shí)，屬于正常使用狀態(tài)。但鑒于設(shè)備投入使用時(shí)間較長，部分機(jī)件處于磨損、老化期。

（二）事故直接原因

經(jīng)調(diào)查分析，技術(shù)組認(rèn)為事故直接原因是：12#工房煙火藥自動(dòng)混合機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中因機(jī)件磨損、老化而突發(fā)故障，導(dǎo)致煙火藥自動(dòng)混合機(jī)內(nèi)藥物燃燒爆炸，造成工人羅洪甫在12#工房至13#工房之間運(yùn)輸通廊處意外被燒傷和部分通廊損毀。

四、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，通天廠“5·27”爆炸事故是一起因煙火藥自動(dòng)混合機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中因機(jī)件磨損、老化突發(fā)故障而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全非責(zé)任事故。

五、對有關(guān)人員和單位的處理建議

根據(jù)技術(shù)組調(diào)查報(bào)告，該事故為非責(zé)任事故，建議不對有關(guān)人員和單位追究責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

（一）約談企業(yè)

由縣應(yīng)急管理局約談通天廠負(fù)責(zé)人，加強(qiáng)企業(yè)安全管理。

（二）開展專項(xiàng)檢查

針對此事故，舉一反三，預(yù)防機(jī)械設(shè)備事故發(fā)生，由縣應(yīng)急管理局組織開展2024年全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)涉藥機(jī)械設(shè)備維護(hù)使用管理專項(xiàng)檢查。

（三）促進(jìn)機(jī)械化改造提升

進(jìn)一步指導(dǎo)促進(jìn)企業(yè)推進(jìn)機(jī)械化改造提升，有效提高生產(chǎn)效率和安全性能。