前言
　　各種職業(yè)活動中，可能在短時期內(nèi)接觸一些高濃度且毒性較高的化學(xué)物而后發(fā)生急性中毒。這些化學(xué)物，可以是已知品種，也有的已發(fā)生中毒后一時尚不明其確切致病品種；有的品種所致中毒在“職業(yè)病名單”中有名，有的則尚未列入；有的已有獨立的診斷標準，有的則尚未研制出單獨的診斷標準。但所有的急性中毒疾病都有共同的發(fā)病規(guī)律，有必要也可以制定診斷急性中毒時應(yīng)共同遵守的規(guī)則。
　　本標準規(guī)定的各項規(guī)則，涉及職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷，這些規(guī)則用來保證職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷體系的統(tǒng)一，不論是病因已知或隱匿的情況，也不論是中毒所造成的哪個靶器官損害，都可按照本標準所規(guī)定的規(guī)則作診斷。
　　在《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷》總標題下，包括以下10個部分。
　　第1部分《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷總則》；
　　第2部分《職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒的診斷》；
　　第3部分《職業(yè)性急性中毒性多器官衰竭的診斷》；
　　第4部分《職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死的診斷》；
　　第5部分《職業(yè)性急性中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷》；
　　第6部分《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷》；
　　第7部分《職業(yè)性急性中毒性肝病的診斷》；
　　第8部分《職業(yè)性急性腎病的診斷》；
　　第9部分《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病的診斷》；
　　第10部分《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病的診斷》；
　　……
　　本標準規(guī)定了職業(yè)性急性毒性血液系統(tǒng)疾病的診斷的規(guī)則。
　　本標準的附錄A是提示的附錄。
　　本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。
　　本標準由黑龍江省勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所、沈陽市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所、廣東省職業(yè)病防治院負責(zé)起草；參加起草的單位有：遼寧省勞動衛(wèi)生研究所、江西省勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所、同濟醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、攀枝花衛(wèi)生防護研究所。
　　本標準由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負責(zé)解釋。

　　職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病是指勞動者在職業(yè)活動中短期內(nèi)吸收大劑量化學(xué)物所引起的以血液系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的急性全身性疾病。
　　1 范圍
　　本標準規(guī)定了職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病診斷標準及處理原則。
　　本標準適用于職業(yè)活動中接觸本標準附錄A所列血液毒物引起的急性中毒性血液系統(tǒng)疾病。在非職業(yè)活動中所發(fā)生的急性中毒性血液系統(tǒng)疾病，也可參考使用本標準。
　　2 引用標準
　　下列標準所包含的條文，通過在本標準中引用而構(gòu)成為本標準的條文。本標準出版時，所示版本均為有效。所有標準都會被修訂，使用本標準的各方應(yīng)探討使用下列標準最新版本的可能性。
　　GB16852.1—1997 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷 第1部分：職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷總則
　　GB16852.2—1997 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷 第2部分：職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒的診斷規(guī)則
　　GB/T16180—1996 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定
　　3 診斷原則
　　根據(jù)短期內(nèi)較高濃度化學(xué)毒物的職業(yè)接觸史，出現(xiàn)以血液系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)及有關(guān)的血液學(xué)實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合必要的現(xiàn)場調(diào)查資料，排除其他原因特別是藥物引起的血液疾病后，方可診斷為職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病。
　　4 臨床類型及診斷分級
　　職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病的常見臨床類型如下：
　　4．1 中毒性溶血性貧血
　　4．1．1 輕度中毒：中毒后出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱、腰痛、倦怠、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛。皮膚鞏膜黃染，貧血外觀。血液檢查紅細胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細胞增加，赫恩滋小體出現(xiàn)；尿常規(guī)檢查尿呈紅茶色，尿潛血陽性，蛋白陽性，有紅、白細胞及管型，血尿素氮基本正常。
　　4．1．2 重度中毒：發(fā)病急劇，突然寒戰(zhàn)、高熱、譫妄、抽搐、昏迷、紫紺、鞏膜深度黃染，少尿或無尿，嚴重貧血，紅細胞及血紅蛋白顯著減低，網(wǎng)織紅細胞顯著增加，赫恩滋小體大量出現(xiàn)，尿呈深醬油色，尿潛血強陽性，血尿素氮急劇升高，呈現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)。
　　4．2 中毒性高鐵血紅蛋白血癥（MHb）
　　4．2．1 輕度中毒：一般MHb濃度在10%以上，口唇周圍呈紫紺，可無癥狀。
　　4．2．2 中度中毒：MHb濃度在40%~60%，除有顯著紫紺外，出現(xiàn)缺氧癥狀，如頭痛、頭暈、疲乏、無力、全身酸痛、呼吸困難、心動過速、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等。
　　4．2．3 重度中毒：MHb濃度在60%以上，上述癥狀明顯加重外，顏面呈紫紺，尿呈葡萄酒色或暗褐色，可發(fā)生急性循環(huán)衰竭，昏迷，死亡。
　　4．3 中毒性硫化血紅蛋白血癥
　　4．3．1 主要表現(xiàn)為缺氧，可有紫紺、頭痛等，部分病人可并存高鐵血紅蛋白出現(xiàn)溶血表現(xiàn)。
　　4．3．2 血硫血紅蛋白占血紅蛋白總量2%，甚至達10%以上。
　　4．4 中毒性急性再生障礙性貧血（重型—Ⅰ型）
　　4．4．1 起病急，呈進行性貧血、出血傾向，感染發(fā)熱。
　　4．4．2 周圍血象：紅細胞及血紅蛋白下降較快，白細胞極度減少（中性粒細胞絕對值＜0.5×10⁹/L），血小板明顯降低（＜20×10⁹/L），網(wǎng)織紅細胞＜1%，絕對值＜15×10⁹/L。
　　4．4．3 骨髓象：有核細胞增生低下，粒、紅和巨核系細胞明顯減少，淋巴細胞比例相對增多，漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞易見。骨髓活檢造血組織減少，大多為脂肪組織取代。
　　4．5 中毒性粒細胞缺乏癥
　　4．5．1 起病急，突然畏寒、高熱，出汗，頭痛，全身及關(guān)節(jié)酸痛，其后出現(xiàn)咽峽炎伴頜下、頸淋巴結(jié)腫大。幾天后有壞死性潰瘍，常見于扁桃體、軟腭、唇、舌、皮膚、鼻腔、直腸、肛門及陰道等處，并繼發(fā)膿毒血癥。
　　4．5．2 周圍血象：白細胞計數(shù)極度減少，中性粒細胞僅可占1%~2%。紅細胞和血小板計數(shù)基本正常。
　　4．5．3 骨髓象：骨髓象中分葉核、桿狀核、晚幼及中幼粒細胞常缺如，僅見少量原粒和早幼粒細胞，但漿細胞、淋巴細胞及單核細胞比例增加。紅系和巨核細胞系大致正常。
　　4．6 中毒性血管性紫癜
　　4．6．1 皮膚出血，多見于四肢、臀部呈現(xiàn)水腫性瘀點融合成片或成血泡；也有便血、腹痛及關(guān)節(jié)痛等。
　　4．6．2 血小板計數(shù)，出血或凝血時間正常。毛細血管脆性檢查陽性。
　　4．7 中毒性血小板減少癥
　　4．7．1 出血以四肢皮膚和鼻、齒齦、舌、口腔粘膜為多見，少見有咯血、嘔血、血尿、黑糞及眼底和顱內(nèi)出血。
　　4．7．2 血小板計數(shù)減少（＜50×10⁹/L）。
　　4．7．3 骨髓象：巨核細胞減少，紅系和粒系細胞大致正常?？捎泻俗笠片F(xiàn)象。
　　4．7．4 出血時間可延長，血塊退縮不良、凝血酶原消耗時間異常，凝血時間可正常。
　　4．7．5 免疫機制引起的血小板減少，可檢出血小板膜相關(guān)抗體。
　　4．8 中毒性血小板功能異常
　　4．8．1 癥狀輕重不一，多見有鼻出血、齒齦出血，重癥者也可有皮血腫、血尿、黑糞等。
　　4．8．2 血小板計數(shù)和出、凝血時間正常。血小板粘附和血小板凝聚功能降低。血小板第Ⅲ因子缺乏或釋放障礙。
　　4．9 中毒性凝血酶原合成障礙
　　4．9．1 可見鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、月經(jīng)量過多以及血尿、黑糞、咯血及顱內(nèi)出血等。
　　4．9．2 凝血酶原時間（PT）延長，白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）延長，凝血時間（CT）和復(fù)鈣時間延長。
　　4．10 中毒性播散性血管內(nèi)凝血
　　4．10．1 見于各種重癥化學(xué)毒物中毒。
　　4．10．2 多發(fā)性出血傾向。
　　4．10．3 多發(fā)性微血管血栓，出現(xiàn)相應(yīng)部位栓塞的癥狀和體征。
　　4．10．4 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克。
　　4．10．5 實驗室檢查：血小板呈動態(tài)持續(xù)減少；血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或進行性下降；3P試驗陽性或血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）大于20mg/L；PT和KPTT延長等。
　　5 治療原則
　　5．1 脫離接觸，消除污染，安靜休息。如有指征可應(yīng)用特效解毒藥物。
　　5．2 中毒性溶血性貧血采取堿化尿液，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素控制溶血，保護腎臟功能，重癥者采用血液凈化療法等。
　　5．3 中毒性高鐵血紅蛋白血癥的治療可用美藍和維生素C以及糾正缺氧等對癥、支持治療。美藍用量為1mg/kg，緩慢靜注，患有6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥者不宜應(yīng)用，以免發(fā)生溶血反應(yīng)。
　　5．4 中毒性硫血紅蛋白血癥的治療，主要為對癥治療，使用美藍和維生素C無效。
　　5．5 中毒性急性再生障礙性貧血：輸血、雄性激素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，控制感染等，重型者可選擇試用抗淋巴（胸腺）細胞球蛋白、環(huán)胞菌素A或異基因骨髓移植。
　　5．6 中毒性粒細胞缺乏癥可用粒細胞集落刺激因子（GCSF）。
　　5．7 中毒性血管性紫癜、中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內(nèi)凝血等出凝血機制障礙的治療，按內(nèi)科治療原則處理。
　　6 勞動能力鑒定
　　中毒性溶血性貧血及中毒性高鐵血紅蛋白血癥者治愈后，輕度中毒者是否調(diào)離原工種可視病情及勞動條件等情況而定。中度、重度中毒者應(yīng)調(diào)離原工種。溶血性貧血者根據(jù)有無后遺腎臟損害及其程度安排輕工作或休息。
　　中毒性硫化血紅蛋白血癥、中毒性粒細胞缺乏癥、中毒性急性再生障礙性貧血和中毒性血管性紫癜、中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內(nèi)凝血等出凝血機制障礙的病人治愈后調(diào)離原工種，休息或安排輕工作。
　　7 健康檢查的要求
　　7．1 血液毒物作業(yè)工人應(yīng)做就業(yè)前體檢，體檢項目包括內(nèi)科檢查，并作血液白細胞計數(shù)及細胞分類、紅細胞計數(shù)和（或）血紅蛋白定量、血小板計數(shù)。
　　7．2 工作后每年定期體檢一次，檢查項目除就業(yè)前體檢項目外，應(yīng)按毒物的血液毒性質(zhì)，選做網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、高鐵血紅蛋白測定、赫恩滋小體檢查等。
　　8 職業(yè)禁忌證
　　a） 各種血液疾病及遺傳性紅細胞酶缺陷癥及血小板功能缺陷癥。
　　b） 腎臟及肝臟疾病。
　　c） 明顯的心肺疾患。
　　附錄A
　?。ㄌ崾镜母戒洠?BR>　　正確使用標準的說明
　　A1 可能引起職業(yè)性急性中毒性血液系統(tǒng)疾病的常見毒物
　　A1．1 本標準所指的職業(yè)性毒物的含義
　　職業(yè)性血液毒物是指以血液和/或造成組織為靶器官或主要靶器官之一或引起血液系統(tǒng)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的各種生產(chǎn)性化學(xué)毒物。
　　A1．2 可能引起血液改變的常見有關(guān)毒物
　　A1．2．1 引起職業(yè)性急性中毒性溶血性貧血的毒物：砷化氫、硫酸銅、鉛、鉻酸、萘、銻、銻化氫、氯酸鹽、甲硫醇、苯肼、苯的氨基硝基化合物（苯胺、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基甲苯、硝基苯胺、硝基萘胺、硝基氯苯、硝基氯甲苯）、氧化偶氮苯、敵敵畏、樂果、對硫磷、有機氯農(nóng)藥、殺蟲脒、擬除蟲菊酯、敵稗、五氯苯酚、抗枯靈、甲胺磷、可殺得、雙效靈、鄰甲苯胺。
　　A1．2．2 引起職業(yè)性急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥的毒物
　　A1．2．2．1 芳香族氨基硝基化合物
　　苯胺類：苯胺、苯二胺、甲基苯胺、二甲基苯胺、乙基苯胺、甲氧基苯胺、乙氧基苯胺、甲基乙基苯胺、丙酰苯胺、二氨基苯胺、對氯苯胺、鄰氯甲苯胺、對溴苯胺、硝基苯胺、對硝基苯胺、硝基甲苯胺、甲基四硝基苯胺、對硝基鄰甲苯胺。
　　苯基羥胺類：苯基羥胺、氯苯基羥胺。
　　萘胺類：硝基萘胺。
　　硝基苯類：硝基苯、硝基甲苯、二硝基甲苯、二硝基苯、三硝基甲苯、亞硝基苯、間氨基硝基甲苯、鄰硝基氯苯、對硝基氯苯、硝基氯苯、間氯硝基苯、二硝基氯苯、對氨基苯丙酮
　　苯酚類：對氨基酚、甲基氨基酚、二甲基氨基苯酚、焦榕酚。
　　苯肼類：苯肼。
　　A1．2．2．2 農(nóng)藥：殺蟲脒（氯苯脒）、螟鈴畏（對氯鄰甲苯二甲基硫脲）、敵稗（N-3，4-二氯苯基丙酰胺）、除草醚（2，4-二氯苯基-4-硝基苯基醚）、滅草靈。
　　A1．2．2．3 其他：氮氧化物、亞硝酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸乙酯、氯酸鹽、亞氯酸鹽。
　　A1．2．3 引起中毒性硫血紅蛋白血癥的毒物；代森鋅（乙撐雙二硫代氨基甲酸類）、乙酰苯胺等。
　　A1．2．4 引起中毒性急性再生障礙性貧血的毒物：苯、四氯化碳、三氧化二砷。
　　A1．2．5 引起中毒性粒細胞缺乏癥的毒物：氮芥、噻替哌等。
　　A1．2．6 引進中毒性血管性紫癜的毒物：金、汞、二二三、有機磷酸酯類、軍用毒氣（路易氏氣等）。
　　A1．2．7 引起中毒性血小板減少癥的毒物：苯、鉛、砷、碘化物、三硝基甲苯、苯砷化合物、四氯化碳、二二三、六六六、金制劑、乙醇等。
　　A1．2．8 引起中毒性血小板功能異常的毒物：聚乙烯吡咯烷、氰化鉀、碘乙酸、甲基硝酸汞、對位氯汞、苯甲酸等。
　　A1．2．9 引起中毒性凝血酶原合成障礙的毒物；敵鼠、殺鼠靈、克滅鼠等。
　　A1．2．10 引起中毒性播散性血管內(nèi)凝血的毒物
　　各種化學(xué)毒物重度急性中毒并發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性溶血、肝或腎嚴重損害等，可發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。
　　A1．2．11 符合A1.1含義的其他毒物。
　　A2 本標準的適用范圍
　　本標準適用于從事任何職業(yè)情況下接觸本標準附錄A1所列的血液毒物而發(fā)生的急性（含亞急性）中毒性血液系統(tǒng)疾病。
　　A3 診斷職業(yè)性急性中毒性血液系統(tǒng)疾病，除根據(jù)職業(yè)接觸史、現(xiàn)場調(diào)查及監(jiān)測數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)外，應(yīng)特別注重血液學(xué)的實驗室檢查。檢查項目除常規(guī)檢查外，可根據(jù)血液疾病的臨床類型及鑒別診斷的需要來確定。
　　A4 血中高鐵血紅蛋白分光光度測定法見GB11513—1989職業(yè)性急性殺蟲脒中毒診斷標準及處理原則的附錄B。
　　其他血液學(xué)檢查特別是中毒性播散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查的方法及正常值可參考國內(nèi)最新版本的實用內(nèi)科學(xué)和臨床血液學(xué)專著。
　　A5 血漿置換和透析療法是目前搶救急性重度中毒性溶血的關(guān)鍵措施，應(yīng)盡早使用。
　　中毒性高鐵血紅蛋白血癥應(yīng)及早使用美藍和維生素C。
　　中毒性硫血紅蛋白血癥應(yīng)對癥治療，美藍和維生素C無效。
　　中毒性急性再生障礙性貧血、中毒性粒細胞缺乏癥和中毒性血管性紫癜，中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內(nèi)凝血等出凝血機制障礙的治療按內(nèi)科治療原則處理。