職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病是在各種職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的過程中,由于化學(xué)物損害心臟,影響其泵功能、自律性或傳導(dǎo)性所致的疾病。
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則及處理原則。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于各種職業(yè)性急性化學(xué)物中毒所引起的心臟病。對非職業(yè)性急性化學(xué)物中毒所致的心臟病的診斷,也可參考本標(biāo)準(zhǔn)。
2 引用標(biāo)準(zhǔn)
下列標(biāo)準(zhǔn)所包含的條文,通過在本標(biāo)準(zhǔn)中引用而構(gòu)成為本標(biāo)準(zhǔn)的條文。本標(biāo)準(zhǔn)出版時,所示版本均為有效。所有標(biāo)準(zhǔn)都會被修訂,使用本標(biāo)準(zhǔn)的各方應(yīng)探討使用下列標(biāo)準(zhǔn)最新版本的可能性。
GB16852.1—1997 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷 第1部分:職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷總則
GB16852.2—1997 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷 第2部分:職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒的診斷
3 診斷原則
根據(jù)短期內(nèi)較高濃度化學(xué)毒物的職業(yè)接觸史,臨床表現(xiàn)及現(xiàn)場調(diào)查,結(jié)合心電圖、心肌酶譜、X線胸片等檢查結(jié)果,符合中毒性心臟疾病,并排除其他原因所引起的類似疾病,方可診斷。臨床上可分為急性中毒性心肌損害及心律失常兩大類,前者以心電圖ST-T及心肌酶譜改變?yōu)橹饕\斷依據(jù),后者心電圖可顯示各種心律失常,兩類臨床表現(xiàn)也可同時出現(xiàn)。
4 診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)
4.1 觀察對象
在確定職業(yè)性急性中毒后,出現(xiàn)下列情況之一者:
a) 心肌酶譜輕度升高;
b) 心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長;
c) 偶發(fā)早搏。
4.2 輕度中毒性心臟病
出現(xiàn)下列情況之一者:
a) 心肌酶譜明顯增高;
b) 各種常見的心律失常,如頻發(fā)過早搏動,室上性心動過速;
c) Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯;
d) 心電圖顯示ST-T輕度異常改變。
4.3 中度中毒性心臟病
凡具備下列條件之一者:
a) 較重的心律失常,如心房顫動或撲動、室性心動過速;
b) Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯;
c) 心電圖出現(xiàn)心肌損傷、缺血或心肌梗塞樣改變。
4.4 重度中毒性心臟病
凡具備下列條件之一者:
a) 心肌梗塞;
b) 尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動或撲動;
c) Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;
d) 心源性休克或充血性心力衰竭;
e) 心源性猝死。
5 治療原則
5.1 按《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷總則》中的治療原則,搶救急性中毒。
5.2 針對病因采取特效治療措施。
5.3 患者應(yīng)絕對臥床休息,及時糾正缺氧,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,合理營養(yǎng)。
5.4 對心肌損害的治療
a) 給予改善心肌細(xì)胞營養(yǎng)及代謝的藥物,如門冬酸鉀鎂、極化液、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖(FDP)、維生素C、維生素B等;
b) 及早使用足量糖皮質(zhì)激素;
c) 改善冠狀動脈循環(huán)藥物,如硝酸脂類藥物、鈣拮抗劑、低分子右旋糖酐等;
d) 充血性心力衰竭時,可慎用洋地黃類藥物、利尿劑、多巴胺。
5.5 心律失常的治療
a) 糾正高鉀或低鉀血癥;
b) 快速性心律失常,如心房顫動或撲動、室上性心動過速,可選異搏定;室性心動過速可選利多卡因;鉀鎂合劑對尖端扭轉(zhuǎn)型室速有較好療效。用藥物對心房顫動治療無效時,可考慮使用電除顫;
c) 緩慢心律失常,有房室傳導(dǎo)阻滯時,可選用阿托品、麻黃素或異丙基腎上腺素、糖皮質(zhì)激素,必要時使用臨時起搏器;
d) 其他治療原則與內(nèi)科相同。
6 勞動能力鑒定
6.1 觀察對象及輕度中毒性心臟病
經(jīng)治療完全恢復(fù)后,可返回原工作崗位。
6.2 中度中毒性心臟病
治療恢復(fù)后,一般可從事正常工作。
6.3 重度中毒性心臟病
經(jīng)治療,根據(jù)恢復(fù)情況,安排工作或休息。
7 健康檢查的要求
7.1 就業(yè)體檢
凡從事有害作業(yè)工人應(yīng)做就業(yè)體檢,除各種化學(xué)物中毒所要求的項目外,應(yīng)包括心電圖檢查。
7.2 定期體檢
根據(jù)接觸毒物種類按規(guī)定進(jìn)行定期體檢,項目與就業(yè)體檢相同。
8 職業(yè)禁忌證
各種器質(zhì)性心臟病患者;功能性心律失常者。
附錄A
?。ㄌ崾镜母戒洠?BR> 正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說明
A1 本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)性急性化學(xué)物中毒所致的心臟病的診斷、分級及處理,生活性急性中毒所致的心臟病可參照執(zhí)行。
A2 常見的病因
a) 室息性氣體:一氧化碳、硫化氫、氰化物、甲烷、氮、二氧化碳。
b) 農(nóng)藥:林丹、DDT;代森胺;氟乙酰胺、氟乙酸鈉;內(nèi)吸磷、甲拌磷、滅蚜凈、DDVp、甲胺磷、殺樸磷、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷、磷胺;擬除蟲菊酯類(氰戊菊酯、溴氰菊酯等);殺蟲脒;氨基甲酸酯類;敵稗等。
c) 金屬和非金屬:汞,砷,砷化氫,鉛,銻,鋇,鈷,鉈,磷等。
d) 刺激性氣體;氨,氯,光氣,二氧化氮,硫酸二甲酯,氯甲酸甲酯,有機氟,氟氫酸,磷化氫,三氯化磷,氯甲醚,一甲胺,羰基鎳。
e) 鹵代烴類:四氯乙烯,氯乙烯,氯乙烷,三氯乙烷,四氯乙烷,三氯丙烷,環(huán)氧乙烷,溴乙烷,溴丙烷,氯仿。
f) 有機溶劑:苯,甲苯,汽油,四氯化碳,二硫化碳。
g) 高鐵血紅蛋白形成劑:苯胺,亞硝酸鹽。
h) 其他:苯酚,氟乙酸,疊氮化鈉,烯丙胺,乙基汽油,硼烷,鉻酸酐等。
A3 發(fā)病機理
a) 毒物對心肌及(或)傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接毒作用。
b) 中毒后引起肌體缺氧,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)等間接原因。
A4 職業(yè)性急性中毒性心臟病的臨床特點
a) 均有短期內(nèi)接觸高濃度化學(xué)物的歷史。
b) 具有該化學(xué)物中毒所特有的臨床表現(xiàn)。
c) 急性中毒性心臟病的臨床及心電圖改變均為非特異性,且常被中毒的危重癥狀所掩蓋,極易被忽略。
d) 心肌損害多發(fā)生在中毒后1~7天,有的甚至發(fā)生于中毒的恢復(fù)期。
e) 中毒愈重,發(fā)生心肌損害的機會愈多,出現(xiàn)的時間愈早,程度也愈嚴(yán)重。
f) 大多數(shù)患者可隨中毒情況的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常。
A5 中毒性心臟病的臨床表現(xiàn)
a) 癥狀:心悸,氣短,無力,胸悶,呼吸困難有時因病情危重處于昏迷狀態(tài)而無任何主訴。
b) 體征:紫紺,血壓下降,心臟擴大,心率增快或減慢,心音低鈍,心律失常,嚴(yán)重者可聽到舒張期奔馬律,兩肺濕性羅音等。
c) 心電圖:常見Q-T間期延長,ST-T改變,不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,各種類型的心律失常。
d) X線胸片:可見心臟擴大。刺激性氣體中毒肺水腫,可見肺動脈段突出,肺野顯示有點、片狀陰影或蝴蝶狀陰影。
e) 其他:心肌酶譜升高,心臟彩超,二維超聲心動圖,動態(tài)心電圖,ECT等檢查異常,可以深入了解心臟大小,心肌肥厚,心室擴大,心功能等改變。
A6 診斷的步驟及方法
a) 根據(jù)高濃度化學(xué)物的接觸史,現(xiàn)場調(diào)查,臨床及實驗室檢查資料,首先確診急性中毒及其程度。
b) 根據(jù)心肌損害的臨床表現(xiàn)及體征。
c) 對急性中毒患者,均應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查,對危重患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的心電監(jiān)護(hù)。
d) 心肌酶譜,血清電解質(zhì)檢查及血氣分析。
e) X線胸片。
f) 超聲心動圖,二維超聲心電圖,動態(tài)心電圖,心臟彩超,心臟ECT等檢查結(jié)果。
g) 根據(jù)上述資料,綜合分析,排除其他類似疾病,方可做出診斷。心電圖是中毒性心臟病最可靠的診斷依據(jù)。
A7 職業(yè)性急性中毒性心臟病的命名及書寫格式
規(guī)范診斷命名格式,可以一目了然,有利于積累臨床資料,指導(dǎo)治療,有利于及時處理和以后研究。命名的規(guī)范原則是在診斷分級之后,注明所患心臟病類型的名稱,其表述方式如下:
a) 急性輕度中毒性心臟?。?BR> 1. 急性輕度中毒性心臟?。ㄐ募p害);
2. 急性輕度中毒性心臟?。ㄊ疑闲孕膭舆^速);
3. 急性輕度中毒性心臟?。ㄐ募p害合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)。
b) 急性中度中毒性心臟?。?BR> 1. 急性中度中毒性心臟病(室性心動過速);
2. 急性中度中毒性心臟?。á蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯);
3. 急性中度中毒性心臟?。ㄐ募∪毖該p害合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)。
c) 急性重度中毒性心臟?。?BR> 1. 急性重度中毒性心臟?。ㄐ募」H槌溲孕牧λソ撸?;
2. 急性重度中毒性心臟?。á蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯伴心源性休克)。
以此類推。