施工單位法定代表人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。施工單位應(yīng)遵守國(guó)家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不得降低安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和各種規(guī)章制度，認(rèn)真配合安監(jiān)辦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。

施工單位的主要安全職責(zé)及法律法規(guī)涉及的主要罰則條款：

1、施工單位應(yīng)建立健全“各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度、各管理部門安全生產(chǎn)管理責(zé)任制度和各類安全生產(chǎn)管理制度”，并對(duì)其落實(shí)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第66條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓。

2、施工單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定，其工作開展的計(jì)劃、記錄、總結(jié)等內(nèi)容要真實(shí)、有效；對(duì)本企業(yè)“三類人員”履行安全職責(zé)進(jìn)行考核、評(píng)比，對(duì)企業(yè)內(nèi)部開展安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查；落實(shí)對(duì)本企業(yè)重大危險(xiǎn)源的評(píng)定、登記、公示與監(jiān)控的工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的責(zé)令限期改正，逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，可以并處2萬(wàn)元以下的罰款。

3、施工單位應(yīng)嚴(yán)格本企業(yè)所確定的分包作業(yè)隊(duì)伍安全生產(chǎn)條件的考察、審核和準(zhǔn)入程序；分包合同中應(yīng)當(dāng)明確各自的安全生產(chǎn)方面的權(quán)利、義務(wù)。不得以任何形式與從業(yè)人員訂立協(xié)議免除或減輕其對(duì)從業(yè)人員因生產(chǎn)安全事故傷亡依法承擔(dān)的責(zé)任。

依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監(jiān)管暫行辦法》第9條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位應(yīng)立即提出整改要求；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)責(zé)令工程項(xiàng)目停止施工并限期整改。

4、施工單位對(duì)安全投入的計(jì)劃、投入臺(tái)帳、投入管理、核算等應(yīng)履行合法程序。

依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第63條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位責(zé)令限期改正，處挪用費(fèi)用20％以上50％以下的罰款。

5、施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，并對(duì)本企業(yè)職工教育的時(shí)效性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。

依照《安全生產(chǎn)法》第82條的規(guī)定，對(duì)未履行此條款的施工單位責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，可以并處２萬(wàn)元以下的罰款。

6、施工單位為施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員辦理意外傷害保險(xiǎn)，并支付保險(xiǎn)費(fèi)。

依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位暫扣安全生產(chǎn)許可證并限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷安全生產(chǎn)許可證。

7、施工單位應(yīng)在施工組織設(shè)計(jì)中編制安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案，對(duì)下列達(dá)到一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，并附具安全驗(yàn)算結(jié)果，經(jīng)施工單位相關(guān)部門和負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施，由專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)施監(jiān)督：

（1）基坑支護(hù)與降水工程；（2）土方開挖工程；（3）模板工程及支撐系統(tǒng)；（4）起重吊裝工程及安裝拆卸工程；（5）腳手架工程；（6）拆除、爆破工程；（7）其他。

對(duì)達(dá)到一定規(guī)模的深基坑工程、模板工程及支撐體系、起重吊裝及安裝拆卸工程、腳手架工程、拆除、爆破工程等專項(xiàng)施工方案，施工單位應(yīng)組織專家進(jìn)行論證。

依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第65條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷資質(zhì)證書。

8、施工單位應(yīng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備，并定期組織演練。對(duì)可能存在的重大危險(xiǎn)源應(yīng)做好辯識(shí)，建立重大危險(xiǎn)源臺(tái)帳，制定嚴(yán)密的監(jiān)控措施。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第85條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，可以并處2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款；造成嚴(yán)重后果，構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

9、施工單位在使用施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施前，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)企業(yè)進(jìn)行驗(yàn)收，也可以委托具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收，使用承租的機(jī)械設(shè)備和施工機(jī)具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格的方可使用?！短胤N設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定的施工起重機(jī)械，在驗(yàn)收前應(yīng)當(dāng)經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)+機(jī)構(gòu)監(jiān)檢驗(yàn)合格。施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)自施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收合格之日起30日內(nèi)，向建設(shè)行政主管部門辦理登記和使用登記，登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于或者附著于該設(shè)備的顯著位置。

依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第65條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

10、依據(jù)《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第30條的規(guī)定，使用單位有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府建設(shè)主管部門責(zé)令限期改正，予以警告，并處以5000元以上3萬(wàn)元以下罰款：

（１）未根據(jù)不同施工階段、周圍環(huán)境以及季節(jié)、氣候變化，對(duì)建筑起重機(jī)械采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施；

（２）未制定建筑起重機(jī)械生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（３）未設(shè)置相應(yīng)的設(shè)備管理機(jī)構(gòu)或者配備專職的設(shè)備管理人員；

（４）建筑起重機(jī)械出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況的，未立即停止使用消除故障和事故隱患；

（５）未指定專職設(shè)備管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查的；

（６）擅自在建筑起重機(jī)械上安裝非原制造廠制造的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和附著裝置的。

11、施工單位接到安監(jiān)辦下達(dá)的安全事故隱患整改通知書和停工指令后，必須立即采取措施，并在規(guī)定的期限內(nèi)完成整改工作或者停工。建設(shè)工程停工后又復(fù)工的，施工企業(yè)在復(fù)工前，必須采取措施對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全設(shè)施和機(jī)械設(shè)備等重新進(jìn)行檢查維修，消除事故隱患。

12、發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，按照國(guó)務(wù)院第493號(hào)令《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，施工單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)上報(bào)，并采取有效措施組織搶救，防止事故擴(kuò)大。應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)物件時(shí)，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)記和書面記錄，妥善保管有關(guān)物證。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第35條的規(guī)定，對(duì)未履行此款的施工單位主要負(fù)責(zé)人處上一年年收入40%-80%的罰款。受到刑事處罰的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

本工程建筑面積??????? m²，結(jié)構(gòu)形式???? ，合同工期：??? ?????工作日，開、竣工日?????????????? 。按照《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)[2008]91號(hào)）規(guī)定，本施工現(xiàn)場(chǎng)配備專職安全員不少于?? 　名，姓名、考核證書號(hào)：　?????????????????????????? ?????????????　?????????????? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　??? 　　　　　??????????????????????????????????????????????????

項(xiàng)目經(jīng)理　　?　　考核證書號(hào)?? ??????????????（　 級(jí)建造師資格）是本項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)本工程特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。項(xiàng)目部應(yīng)對(duì)所承擔(dān)的建設(shè)工程進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，并做好安全檢查記錄。認(rèn)真和積極接受安監(jiān)辦的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。

結(jié)合本工程的具體特點(diǎn)，工程易發(fā)生群死群傷的事故類型為：　?　　　　　　　　

重大危險(xiǎn)源及重大安全隱患的部位為：　　　　　　　　　　　　

施工單位應(yīng)制定的專項(xiàng)治理措施為：　????????????????????????????

??? 項(xiàng)目部主要安全生產(chǎn)職責(zé)及法律法規(guī)涉及的主要罰則條款：

1、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行識(shí)別、建檔，對(duì)易發(fā)生重大事故部位、環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，制定施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援方案，配備專用救援器材，并定期進(jìn)行演練。對(duì)因建設(shè)工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等，應(yīng)當(dāng)采用專項(xiàng)防護(hù)措施。

2、施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員必須取得有關(guān)主管部門頒發(fā)的資格證，持證上崗操作。應(yīng)建立健全特種作業(yè)人員臺(tái)帳并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

3、建設(shè)工程施工前，負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。

４、安全管理資料按照《滄州市建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理資料手冊(cè)》及《建筑施工安全技術(shù)資料管理標(biāo)準(zhǔn)》DB13（J）/T101—2009規(guī)定執(zhí)行。

5、施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)當(dāng)在施工現(xiàn)場(chǎng)入口處、施工起重機(jī)械、臨時(shí)用電設(shè)施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆破物及有害危險(xiǎn)氣體和液體存放處等危險(xiǎn)部位，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。安全警示標(biāo)志必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

6、施工現(xiàn)場(chǎng)在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工時(shí)，專職安全員必須在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查施工安全。對(duì)檢查中的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，檢查及過程情況應(yīng)存檔備查。

7、兩個(gè)以上施工單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行施工活動(dòng)，可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

8、施工現(xiàn)場(chǎng)分項(xiàng)工程安全要求：

（１）施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電應(yīng)按《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ46-2005）要求，由電氣工程技術(shù)人員編制臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)，經(jīng)相關(guān)部門審核、審批；施工前進(jìn)行安全技術(shù)交底并辦理簽字手續(xù)。臨時(shí)用電系統(tǒng)投入運(yùn)行前進(jìn)行驗(yàn)收，辦理簽字手續(xù)，并建立安全檢測(cè)制度和臨時(shí)用電巡視維修工作記錄。

（２）施工現(xiàn)場(chǎng)高處作業(yè)應(yīng)按《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-91）的要求編制審核、審批施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)方案，做好安全技術(shù)交底和防護(hù)設(shè)施的驗(yàn)收。

（３）施工現(xiàn)場(chǎng)腳手架應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)和施工條件選用，腳手架工程應(yīng)編制施工方案，搭設(shè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底，搭設(shè)完成、達(dá)到設(shè)計(jì)高度、作業(yè)層施加荷載前必須進(jìn)行驗(yàn)收，合格方可投入使用；分層分段搭設(shè)的必須分層分段驗(yàn)收。腳手架拆除應(yīng)按拆除方案進(jìn)行，拆除前進(jìn)行安全技術(shù)交底，劃定作業(yè)區(qū)，設(shè)警戒標(biāo)志并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

（４）基坑、模板工程（支、拆）應(yīng)編制專項(xiàng)方案，施工前進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)完成進(jìn)行驗(yàn)收，作業(yè)過程中按規(guī)范進(jìn)行相關(guān)監(jiān)控。

（５）施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械設(shè)備的安裝（包括在施工現(xiàn)場(chǎng)頂升、錨固、拆卸等），必須由具備建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)證書和安全資格證書的安裝單位進(jìn)行，施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械設(shè)備，必須制定專項(xiàng)安全施工方案、技術(shù)措施和使用安全技術(shù)交底。起重機(jī)械設(shè)備必須建立起重機(jī)械設(shè)備安全技術(shù)檔案，對(duì)在用的起重機(jī)械設(shè)備及時(shí)進(jìn)行日常和定期的維修保養(yǎng)及檢驗(yàn)檢查并存檔備查。

（６）起重吊裝工程應(yīng)編制專項(xiàng)施工方案，吊裝前進(jìn)行針對(duì)性安全技術(shù)交底，特種作業(yè)人員必須持證上崗。

（7）施工機(jī)具進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收，各種施工機(jī)具的安全防護(hù)裝置和使用要求必須符合《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-99）。建立施工機(jī)械定期檢測(cè)、維修保養(yǎng)記錄。

9、施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工、環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康等要求：

施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工與環(huán)境保護(hù)按照《建筑施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ146-2004）和《建設(shè)工程安全文明工地標(biāo)準(zhǔn)》（DB13(J)/T100-2009）執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)環(huán)境保護(hù)法律、法規(guī)的規(guī)定，在施工現(xiàn)場(chǎng)采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、有害物質(zhì)、固體廢物、振動(dòng)和施工照明對(duì)人和環(huán)境的危害和污染。并嚴(yán)格以下幾點(diǎn)具體內(nèi)容：

（1）施工前應(yīng)編制文明施工、環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康專項(xiàng)方案（圍擋、臨時(shí)設(shè)施、場(chǎng)容場(chǎng)貌、衛(wèi)生管理、環(huán)境保護(hù)、消防等），建立各種責(zé)任制度和操作規(guī)程，確定責(zé)任人。

（2）施工現(xiàn)場(chǎng)連續(xù)設(shè)置圍擋（主干道高度不得低于2.5米，一般路段不低于1.8米），圍擋規(guī)范、美觀。

（3）施工現(xiàn)場(chǎng)辦公室、宿舍、食堂、廁所、沐浴間、開水房、文體活動(dòng)室、密閉式垃圾站（或容器）及盥洗設(shè)備等臨時(shí)設(shè)施應(yīng)選址合理，并應(yīng)符合安全、消防要求和國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

（4）施工企業(yè)應(yīng)結(jié)合季節(jié)特點(diǎn)，做好作業(yè)人員的飲食衛(wèi)生和防暑降溫、防寒保暖、防煤氣中毒、防疫等工作。

（5）市區(qū)主干道兩側(cè)建筑面積8000m²以上或工期1年以上的工程，施工現(xiàn)場(chǎng)的道路、作業(yè)場(chǎng)地（鋼筋、木工加工，混凝土攪拌場(chǎng)，砂、石料堆放場(chǎng)地及大門門外5米內(nèi)）要采用混凝土硬化。施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置排水網(wǎng)絡(luò)，并設(shè)沉淀池，施工廢水及雨水經(jīng)過沉淀后方可排入城市排水系統(tǒng)。

（6）設(shè)置消防通道、消防水源，配備消防設(shè)施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場(chǎng)入口處設(shè)置明顯標(biāo)志。

（7）按強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求采取降低噪聲有效措施，施工現(xiàn)場(chǎng)的強(qiáng)噪聲要設(shè)置在遠(yuǎn)離居民區(qū)一側(cè)，確需在夜間和限定時(shí)間區(qū)域進(jìn)行超過噪聲標(biāo)準(zhǔn)施工的，施工前應(yīng)向有關(guān)部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行施工。

（8）施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)生法定傳染病、食物中毒或急性職業(yè)中毒時(shí)，必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向施工現(xiàn)場(chǎng)所在地建設(shè)行政主管部門和有關(guān)部門報(bào)告，并應(yīng)積極配合調(diào)查處理?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員患有法定傳染病時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離，并由防疫部門進(jìn)行處置。

違反以上規(guī)定，安監(jiān)辦依照《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定予以處理。

1、對(duì)于危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的要求（根據(jù)工程具體特點(diǎn)進(jìn)行交底）：

施工起重機(jī)械安拆前應(yīng)書面報(bào)告安監(jiān)辦，經(jīng)有資質(zhì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)后應(yīng)及時(shí)辦理登記備案。

2、對(duì)于項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)的要求（根據(jù)工程具體特點(diǎn)進(jìn)行交底）：

切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

3、其它安全要求（根據(jù)工程具體特點(diǎn)進(jìn)行交底）：

4、安全監(jiān)督人員：

安監(jiān)辦擬委派?王鑫、劉振軍?? 等安全監(jiān)督員對(duì)該工程實(shí)施安全監(jiān)督執(zhí)法。

?

安監(jiān)辦 （蓋章）　　　　????? 建設(shè)單位簽字（蓋章）

?

???? 年??? 月??? 日????????????????? 年??? 月??? 日

?

施工單位簽字（蓋章）　　　　　　監(jiān)理單位簽字（蓋章）