序號(hào)

項(xiàng)? 目? 名? 稱

自查情況

制表說明

1

企業(yè)依法取得施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證的情況

符合/基本符合/不符合

1.1

企業(yè)資質(zhì)證書

有/無

1.2

安全生產(chǎn)許可證

有/無

1.3

營業(yè)執(zhí)照

有/無

2

企業(yè)依法進(jìn)行建筑施工活動(dòng)的情況以及遺留問題的整改情況

符合/基本符合/不符合

3

工程的總承包企業(yè)、分包企業(yè)及工程監(jiān)理單位等的安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況

符合/基本符合/不符合

2.1

工程的總承包企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任

是/否

2.2

工程的分包企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任

是/否

2.3

工程的工程監(jiān)理單位安全生產(chǎn)責(zé)任

是/否

3

按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-99）管理符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的情況

符合/基本符合/不符合

3.1

施工現(xiàn)場腳手架

符合/基本符合/不符合

3.2

施工現(xiàn)場基坑支護(hù)

符合/基本符合/不符合

3.3

施工現(xiàn)場模板工程

符合/基本符合/不符合

3.4

施工現(xiàn)場四口、五臨邊

符合/基本符合/不符合

凡1.5米×1.5米以下的孔洞，預(yù)埋通長鋼筋網(wǎng)或加固定蓋板

有/無

1.5米×1.5米以上的洞口，四周必須設(shè)兩道護(hù)身欄桿，洞口下張?jiān)O(shè)安全平網(wǎng)

有/無

電梯井口設(shè)防護(hù)欄桿或固定柵門，電梯井內(nèi)每隔兩層最多隔10米設(shè)安全網(wǎng)

有/無

施工現(xiàn)場的通道口上部搭設(shè)安全防護(hù)棚

有/無

設(shè)置1米高的雙層圍欄或搭設(shè)安全立網(wǎng)

有/無

3.5

施工現(xiàn)場高邊坡

符合/基本符合/不符合

3.6

施工現(xiàn)場物料提升機(jī)

符合/基本符合/不符合

3.7

施工現(xiàn)場外用電梯

符合/基本符合/不符合

3.8

施工現(xiàn)場塔吊等重要部位

符合/基本符合/不符合

3.9

施工作業(yè)人員人身安全防護(hù)

符合/基本符合/不符合

3.11

勞動(dòng)保護(hù)措施的落實(shí)

符合/基本符合/不符合

4

施工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)施執(zhí)行《施工現(xiàn)場臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ46-2005）的情況

符合/基本符合/不符合

4.1

安全技術(shù)檔案

臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)的全部資料

有/無

保護(hù)接零

有/無

技術(shù)交底資料

有/無

臨時(shí)用電工程檢查驗(yàn)收表

有/無

電氣設(shè)備的試、檢驗(yàn)憑單和調(diào)試記錄

有/無

接地電阻測定記錄表

有/無

定期檢（復(fù)）查表

有/無

電工維修工作記錄

有/無

4.2

外電防護(hù)

有/無

4.3

接地與防雷

有/無

4.4

保護(hù)接零

有/無

5

施工現(xiàn)場起重、吊裝設(shè)備及機(jī)具的安全檢測檢驗(yàn)合格

符合/基本符合/不符合

6

塔吊、物料提升機(jī)等安裝、拆除方案的制訂及使用情況

符合/基本符合/不符合

7

腳手架的設(shè)計(jì)、制造、搭設(shè)、使用、管理和維修符合國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)情況

符合/基本符合/不符合

8

高大模板支撐體系、長大隧道、高大橋梁等危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案制訂及專家組論證情況

符合/基本符合/不符合

9

高大模板支撐體系、長大隧道、高大橋梁等危險(xiǎn)性較大工程審查、審批情況

10

落實(shí)設(shè)計(jì)方案、預(yù)案的審查和演練情況

符合/基本符合/不符合

11

落實(shí)設(shè)計(jì)方案和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定情況

符合/基本符合/不符合

長大隧道施工的地質(zhì)超前預(yù)報(bào)

有/無

洞內(nèi)通風(fēng)

有/無

鉆爆設(shè)計(jì)和爆破器材的管理

有/無

圍巖變形監(jiān)控量測及初期支護(hù)

有/無

二次砌襯

有/無

防水堵漏

有/無

12

預(yù)案的審查和演練情況

符合/基本符合/不符合

坍塌

有/無

涌水

有/無

突泥

有/無

瓦斯爆炸事故

有/無

其它有害放射性元素措施的落實(shí)以及應(yīng)急求援

有/無