被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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一
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繩梯搭設是否符合以下要求：
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應由專業(yè)工種人同負責搭設；
用優(yōu)質(zhì)棕繩制造；
繩梯每6個月是否進行一次負荷試驗（荷重500kg，5分鐘如無變形或操作即認為合格）；
試驗結果應作記錄；
試驗負責人應簽章；
繩梯過期未作試驗的嚴禁使用；
安全系數(shù)不得小于10。
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二
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繩梯的使用是否符合以下要求：
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使用時牢固地掛地可靠的支撐物上；
使用時做到防火、防磨、防腐；
使用前應進行認真檢查；
繩梯不在廠房內(nèi)使用。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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