職工傷亡事故報(bào)告表

表格編號(hào)

AZ-HSE-B040

事故發(fā)生的時(shí)間

事故發(fā)生的工程名稱

事故發(fā)生的地點(diǎn)

事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)）

名??????? 稱

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

資質(zhì)等級(jí)

直接主管部門

業(yè)別

總包：

分包：

事故傷亡人員?? 人，其中：重傷?? 人，輕傷? 人

姓名

傷亡程度

用工形式

工種

級(jí)別

性別

年齡

事故類別

事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及原因初步分析（說(shuō)明：從事何工作時(shí)發(fā)生的事故，發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)部位及起因）

事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況

報(bào)告單位

報(bào)告時(shí)間