??? 1． 2 事件的時序描述

???? 根據(jù)以上對事件的調(diào)查，把一個事件的全過程，從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切，按時間順序描述（其中包括不適當?shù)膭幼骱褪虑榈腤HEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY），清晰而又明了地表述事件的全過程和細節(jié)。

??? 1． 3 構(gòu)造事件時序圖

??? 為了使事件過程各有關(guān)事情和故障（人員不適當?shù)膭幼骱褪д`）的前后聯(lián)系更直觀、不遺漏。在事件調(diào)查和資料收集的基礎(chǔ)上，參照事件時序描述構(gòu)建事件時序圖，如圖1：

???

??? 圖1 事件時序示意圖

??? 2 故障模式的確定與后果分析

??? 2．1 故障模式的確定

??? 對收集到的資料進行甄別，對事件的發(fā)生有促成作用的動作就是“不適當?shù)膭幼鳌?，亦即故障?/span>

??? 人員失誤基本故障模式一般可為不注意細節(jié)、判斷錯誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行（完成）、技能或知識不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)五大類，各大類又可分為若干子項。

??? 2． 2 事件后果與嚴重度分析

??? 對人因事件所引發(fā)的后果進行分析與歸類，確定事件的嚴重度等級，有利于對重大事件的深入分析研究，并進一步確定改進方案與防范措施。基于作業(yè)系統(tǒng)的差異，事件的后果及其嚴重度區(qū)分也會有所差異，一般工業(yè)企業(yè)人因事件的后果可分為以下4類：

??? 1． 災難性的：人員死亡或系統(tǒng)嚴重損毀。

??? 2． 嚴重的：可能造成人員嚴重傷害、嚴重職業(yè)病或主要系統(tǒng)損壞。

??? 3． 臨界的：可能造成人員輕傷、職業(yè)病或次要系統(tǒng)損壞。

??? 4． 可接受的：對人員或系統(tǒng)不造成明顯傷害，但可能引起計劃外的維修。

??? 3 屏障分析

??? 屏障是指用于保護設(shè)備和提高人－機系統(tǒng)安全和性能的手段。它可能是實體的保護，也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效，才會導致事件的發(fā)生。通過屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進方案，通過添加新屏障或修改原有屏障提高系統(tǒng)的安全性能。

??? （1） 物理屏障：聲、光報警信號；各種安全保護設(shè)備；各種警示性標牌；安全門、鎖；

??? （2） 管理屏障：運行及維修工作規(guī)程；人員培訓與教育；資格認定及人員任命；管理條件；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員的相互監(jiān)管等。

??? 4 人因事件根本原因分析

??? 4．1 人因事件原因因素圖構(gòu)造

??? 在圖1的事件時序圖的基礎(chǔ)上，在主線兩側(cè)對故障和事情加上原因因素及失效屏障，即可構(gòu)成的原因因素圖。以“ ”表示條件即原因因素：“ ”表示事件的根本原因因素。將這些原因因素放在時序圖的上方或下方。再在下方加上屏障分析，失效屏障用“〓”表示；未失效的屏障用“■“表示；并將屏障與事情用虛線聯(lián)系起來。具體構(gòu)圖模式如圖2所示：

???


?

??? 圖2 事件與原因因素圖