2事故因果連鎖論

　　2.1海因里希工業(yè)安全理論概述

　　1931年，美國的W.H.Heinrich（海因里希）在《工業(yè)事故預防》（IndustrialAccidentPrevention）一書中，闡述了根據當時的工業(yè)安全實踐總結出來的工業(yè)安全理論，這理論的主要內容是：

　　(1)過程中人員傷亡的發(fā)生往往是由于一系列因果連鎖之末端事故的結果，而事故常常起因于人的不安全行為和機械、物質（統(tǒng)稱物）的不安全狀態(tài)。

　　(2)不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。

　　(3)因為不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經數(shù)百次面臨來自物的方面的危險。

　　(4)在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。

　　(5)防止事故的方法與企業(yè)生產管理、成本管理及質量管理的方法類似。

　　海因里希的工業(yè)安全理論主要闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論、人與物的關系、事故發(fā)生頻率與傷害嚴重度之間的關系、不安全行為的原因等工業(yè)安全中最基本的問題，該理論曾被稱做“工業(yè)安全公理”（AxiomsofIndustrialSafety），受到世界上許多國家安全工作學者的贊同。

　　但是，海因里希工業(yè)安全理論也與事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責任都歸因于人的不安全行為，表現(xiàn)出時代的局限性。

　　海因里希曾經調查了美國的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)98%的事故是可以預防的，只有2%的事故超出人的能力能夠達到的范圍，是不可預防的。在可預防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%。

　　海因里希認為事故的主要原因是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)造成的，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的，因此，研究結論是幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。后來，這種觀點受到了許多研究人員的批判。

　　2.2事故發(fā)生頻率與傷害嚴重程度

　　海因里希對跌倒事故的統(tǒng)計結果表明，在330起跌倒事故中，300起事故沒有造成傷害，29起引起輕微傷害，1起造成了嚴重傷害。即嚴重傷害、輕微傷害和沒有傷害的事故數(shù)量之比為1:29:300。如圖2—2所示，該比例表明，某人在受到傷害之前己經歷了數(shù)百次沒有帶來傷害的事故，也就是說，在每次事故發(fā)生之前已經反復出現(xiàn)了無數(shù)次不安全行為和不安全狀態(tài)。

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　　比例1:29:300表明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴重程度之間的普遍規(guī)律，即嚴重傷害的情況是很少的，而輕微傷害及無傷害的情況是大量的。應該注意的是，事故是一種意外事件，本身并無輕重之分，只能說事故的結果為無傷害、輕微傷害或嚴重傷害。

　　比例1:29:300是根據同類事故的統(tǒng)計資料得到的結果，并以此來定性地表示事故發(fā)生頻率與傷害嚴重之間的一般關系。實際上，不同種類的事故導致嚴重傷害、輕微傷害及無傷害次數(shù)的比例是不同的。特別是不同工業(yè)部門及不同生產作業(yè)中發(fā)生事故造成嚴重傷害的可能性是不同的。

　　事故結果為輕微傷害及無傷害的情況是大量的，在這些輕微傷害及無傷害事故背后，隱藏著與造成嚴重傷害的事故相同的因素。因此，避免傷亡事故應該盡早采取措施，在發(fā)生了輕微傷害甚至無傷害事故時，就應該及時分析原因，采取針對性對策，而不是在發(fā)生了嚴重傷害事故之后才追究其原因。也就是說，應該在事故發(fā)生之前，在出現(xiàn)了不安全行為或不安全狀態(tài)的時候，就采取改進措施。

　　2.3海因里希因果連鎖理論

　　在工業(yè)安全理論基礎上海因里希首次提出因果連鎖理論，用以闡述導致傷亡事故各種原因因素間及各因素與傷害間的關系，該理論認為傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列相互作用的原因事件相繼發(fā)生的結果。

　　在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的結果是傷害（傷亡事故的場合），事故的原因包括三個層次：直接原因，間接原因，基本原因。由于對事故的各層次的原因的認識不同，形成了不同的事故致因理論。因此，人們也經常用事故因果連鎖的形來表達某種事故致因理論。