2? 角? 色??

??? 如果主管忠于工作，經(jīng)過深度培訓(xùn)，工作歷史長而權(quán)威不高，建議讓他只負(fù)責(zé)事故報(bào)告而不是事故分析。一名主管作深刻的事故分析可能有困難，因?yàn)楣闹苯又鞴芸赡苁前l(fā)生事故的一部分原因，因此主管可能不愿意對培訓(xùn)、監(jiān)督和紀(jì)律的不足進(jìn)行鑒定，這些對他或她是有責(zé)任的。

??? 由于缺少培訓(xùn)，一名主管可能缺乏必要的知識來進(jìn)行深刻的事故分析。即使提供了培訓(xùn)，主管因不是經(jīng)常進(jìn)行事故調(diào)查而缺乏必要的技巧來做好調(diào)查。主管可能對潛在的敏感信息不夠謹(jǐn)慎。

??? 不要讓受傷雇員超越法律要求填寫報(bào)告。要求一個(gè)雇員對事故很客觀是很難的事情。當(dāng)事情不對頭的時(shí)候很少有人能坦白承認(rèn)責(zé)任，因此一名雇員不可能鎖定他或她自己的不安全行為。雇員不安全行為的細(xì)節(jié)必然是難想起的一部分。即使是雇員完全誠實(shí)，大多數(shù)的一線雇員缺少必要的培訓(xùn)來做好調(diào)查。此外，如果需要寫一份報(bào)告，一名雇員可能實(shí)際指認(rèn)一些將責(zé)任轉(zhuǎn)移到雇主方的情況和管理實(shí)踐。從可靠性立場來看，提供機(jī)會記錄雇主“錯(cuò)誤行為”的系統(tǒng)不是一個(gè)理想的系統(tǒng)。

??? 非管理雇員也不應(yīng)進(jìn)行事故分析或包括在事故分析的審評中。如果非管理雇員是安全委員會的成員，事故分析不應(yīng)在會上進(jìn)行分析。一般地講，來自事故報(bào)告的事實(shí)應(yīng)是適合非管理雇員審評的全部內(nèi)容。??

3? 控制事故調(diào)查的進(jìn)程??

??? 保持合理的時(shí)間框架，縮短事故報(bào)告完成的時(shí)間，然而把完成事故分析的時(shí)間定得太短，可能會導(dǎo)致工作太倉促而不能把事故發(fā)生的根本原因找出來。需要必要的平衡以便有足夠的時(shí)間做好調(diào)查，并且要足夠快地得到重要信息來阻止發(fā)生進(jìn)一步的事故，可考慮下述政策。

??? 受傷事件發(fā)生后，應(yīng)立即恰當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)或記錄事故現(xiàn)場資料，保留重要證據(jù)，要在事故發(fā)生之日24 h以內(nèi)進(jìn)行事故報(bào)告，事故分析將在事故發(fā)生之日一周內(nèi)完成，除非事故狀況表明要有更為深刻的分析。例外：如果外部專業(yè)人員要進(jìn)行事故調(diào)查，將不進(jìn)行內(nèi)部事故分析。

??? 除一項(xiàng)政策和書面調(diào)查表格以外，需要有詳細(xì)的書面指導(dǎo)，這些指導(dǎo)應(yīng)包括下列內(nèi)容：如何填表，審核證據(jù)，以及取得事故現(xiàn)場情況，直接原因的理論解釋，造成事故的原因，系統(tǒng)故障和法律勝負(fù)。

??? 僅僅有書面指導(dǎo)是不夠的，要一個(gè)好的事故報(bào)告，培訓(xùn)是必要的，做出好的事故分析特別困難，即使管理雇員能充分評估特殊事故的所有構(gòu)成原因。??

4? 系統(tǒng)故障?

??? “系統(tǒng)故障”這一名詞包括管理層及其代表所 犯的非重大疏忽或“嚴(yán)重和故意”性質(zhì)的所有錯(cuò)誤。因此系統(tǒng)故障是指那些非故意違反某些重大法律要求的過失、錯(cuò)誤或疏于管理控制，系統(tǒng)故障不是指通常導(dǎo)致一般工人賠償金和OSHA罰金以外的任何附加責(zé)任的那些東西。一般系統(tǒng)錯(cuò)誤包括培訓(xùn)未有效實(shí)施，未堅(jiān)持執(zhí)行規(guī)章，以及從未加強(qiáng)雇員的安全工作。

??? 不要求雇主做得十全十美，在正常的工作過程中會有某些錯(cuò)誤和失誤，然而管理部門的某些行為超過了正常的錯(cuò)誤范圍?！皣?yán)重和有意的行為”是指那些管理部門明知故犯，導(dǎo)致雇員暴露于嚴(yán)重的危險(xiǎn)之中。下面是一個(gè)被認(rèn)為是嚴(yán)重故意錯(cuò)誤行為的例子：所發(fā)生的一項(xiàng)傷害是因?yàn)楣椭髅罟蛦T去做的事將雇員暴露于直接的危險(xiǎn)之中，并且雇主知道這一做法違反OSHA標(biāo)準(zhǔn)。

??? 應(yīng)該找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因和事件的全部環(huán)節(jié)。當(dāng)導(dǎo)致事故的雇員的錯(cuò)誤被鑒定出來時(shí)很多事故調(diào)查就結(jié)束了。

??? 因此糾正措施只限于糾正雇員的行為。例如，鎖定出來的唯一原因是未遵守安全規(guī)則，糾正措施應(yīng)該是教育雇員要遵守安全規(guī)章。

??? 一次復(fù)雜的事故分析涉及雇員的錯(cuò)誤以及導(dǎo)致事故經(jīng)常發(fā)生的系統(tǒng)故障。一次好的事故分析可能找出更多全面的解決措施，如教育雇員遵守安全規(guī)章，教育工長更加頻繁地監(jiān)督雇員的行為，強(qiáng)化安全操作，以及如有必要就采用懲罰手段強(qiáng)制執(zhí)行規(guī)章。??