2.繪制因果圖的注意事項
(1)畫因果分析圖時,特別要注意實事求是,尊重客觀事實,要防止只停留在羅列許多表面現(xiàn)象,而不深入分析“大、中、小”原因的關(guān)系上。
(2)找出各種原因有的可能是防止事故采取的措施,防止事故的措施不寫入圖內(nèi)。
(3)確定主要原因時,要充分討論,集思廣益,不輕易否定別人的意見,主要原因應(yīng)是多數(shù)人的意見。這樣的因果圖才是一個完善全面的分析。
3.舉例分析
某洞室油庫1000m3油罐進油后跑油,處理跑油中油罐吸癟。事故后經(jīng)調(diào)查分析,其原因是多方面的。根據(jù)事故原點理論,跑油發(fā)生于油罐測量孔,油罐吸癟是頂部多處凹陷。用因果圖從設(shè)備、操作、管理、指揮四個方面進行分析,找出主要原因是進油前未測量罐內(nèi)液位,進油超過油罐安全容量,油溫升高,體積膨脹而從測量孔溢出,同時呼吸管內(nèi)也進油;油罐吸癟是由于排放罐內(nèi)超裝油時,未清除呼吸管內(nèi)存油致使罐內(nèi)真空度超限造成。圖11—7是這次事故各種因素歸納的因果分析圖
(二)事故樹圖分析方法
事故樹圖類似一棵倒置的樹而得名。事故樹圖分析法一般用來分析重大惡性事故的因果關(guān)系,也可以進行系統(tǒng)危險性評價、事故預(yù)防、事故調(diào)查、溝通事故信息等。
1.事故樹圖的符號及其意義。事故樹圖是由各種基本事件符號與其相連的邏輯門符號組成的?;臼录菢涞墓?jié)點,邏輯門是表示與其他節(jié)點連接性質(zhì)的符號。幾種最基本的常用符號的符號名稱、圖形、意義見表11—5。??