?美國氣象學家洛倫茲曾提出著名的“蝴蝶效應”理論，其大意是說：一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可能會在兩周后美國德克薩斯州引起一場龍卷風。其原因在于：蝴蝶翅膀的運動，導致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應的變化，由此引起連鎖反映，最終導致其他系統(tǒng)的極大變化?？此苹闹嚭蜆O端的理論，卻說明事物的發(fā)展對初始條件具有極其敏感的依賴性，初始條件十分微小的變化經(jīng)過不斷放大擴張，對其未來狀態(tài)會造成極其巨大的差別。

??? 安全生產(chǎn)同樣也受“蝴蝶效應”的影響，日常工作中一個安全帽，一根保險繩，一個習慣性動作……，這些小的行為、狀態(tài)，終將產(chǎn)生截然不同的結(jié)果。NOSA安健環(huán)風險管理理論告訴我們，任何安全事故的發(fā)生都有一個醞釀發(fā)展的過程。即使是突發(fā)性事故，也是因為具有潛在危險的源點，由于平時管理上的疏忽，在一定的條件作用下達到臨界值而在瞬間爆發(fā)，從而造成人員傷亡、財產(chǎn)設備損失及環(huán)境破壞等結(jié)果。究其原因，往往是忽視了細小環(huán)節(jié)的管理，就像那只偶爾舞動幾下翅膀的蝴蝶。從一些看似不起眼的隱患引起，并由此產(chǎn)生一系列的連鎖反應，逐漸影響到整個安全工作的平衡，進而造成嚴重后果，這就是“蝴蝶效應”在安全生產(chǎn)中的體現(xiàn)。這種現(xiàn)象警示我們，對于細小的安全隱患如果不能引起足夠重視和及時處理，就會留下無窮的后患。因此，在安全管理中必須謹防“蝴蝶效應”的發(fā)生。

??? 然而，在安全管理中，我們往往看到這樣一種現(xiàn)象，有些職工對于生產(chǎn)中的細小環(huán)節(jié)疏漏不以為然，總認為小事一樁，對安全生產(chǎn)構(gòu)不成威脅。而恰恰是由于這種思想上的麻痹大意，生產(chǎn)上的細節(jié)疏忽給我們的安全工作留下了隱患，其結(jié)果往往是最終造成安全事故的發(fā)生。所以，安全生產(chǎn)上看起來微不足道的細節(jié)，正是安全管理的命脈之所在，決不能因為問題小就漠然視之。在安全管理工作中，我們始終要有一種居安思危，防微杜漸的思想，“防”在細微之處，“杜”在行動之中。從注重細節(jié)做起，從點滴小事做起，對每一個薄弱環(huán)節(jié)、每一個微不足道的細節(jié)都不能輕視，防止造成“失之毫厘，謬以千里”的后果, 要從源頭上消除偏差，把不安全因素消除于萌芽之中。

??? 三國軍事家諸葛亮文曰：“勿以惡小而為之，勿以善小而不為”，其蘊涵的道理與“蝴蝶效應”如出一轍。在安全生產(chǎn)中，我們每一個人都應做到多為“小善”，不為“小惡”， 決不放松對自己的要求，嚴格遵守安全規(guī)章和操作規(guī)程，關(guān)注安全生產(chǎn)的每一個細節(jié)，真正把安全措施做細、做實、做到位。安全管理工作更需要我們從細微處入手，從小處抓起，充分運用安健環(huán)管理系統(tǒng)對生產(chǎn)過程中存在的風險進行全面辨識和評估，并采取積極有效的管控方法，及時解決和消除各種不安全因素。唯有如此，才會使事故隱患禁于未萌，止于未發(fā)，才能最終避免事故的發(fā)生，為公司的安全生產(chǎn)撐起一片晴朗的天空。