??????? 9月26日4時06分，納雍二廠4號爐點火，10時25分，進行4號發(fā)電機勵磁系統(tǒng)參數(shù)測試試驗，12時47分試驗結(jié)束，拉開4號機A凝結(jié)水泵變頻器6KV開關(guān)及4號發(fā)電機滅磁開關(guān)4FMK，準備拆除4號機勵磁參數(shù)測試臨時電源電纜，恢復(fù)4號機凝結(jié)水泵高壓變頻柜上接線。此時，4號機A凝結(jié)水泵運行。
??????? 4號機A、B凝結(jié)水泵高壓變頻旁路柜位于4號機零米，為一套變頻裝置A、B凝結(jié)水泵共用（一拖二方式），其上端6KV電源取自4號機B凝結(jié)水泵，帶電運行；下端6KV電源取自4號機A凝結(jié)水泵，準備辦票停電。
??????? 9月26日13時00分，納雍二廠電熱檢修二部高壓班辦理“二廠4號機勵磁參數(shù)測試用高壓電纜拆線”電氣檢修第一種工作票（票號：DRII---GY090926---001）.工作票辦理完畢后，工作負責(zé)人張某（高壓班長，死者）與工作班成員陳某負責(zé)拆除勵磁變側(cè)臨時接線并恢復(fù)原接線，張某安排工作班成員張某（高壓班副班長）、楊顯華負責(zé)拆除A凝結(jié)水泵變頻旁路柜側(cè)臨時接線并恢復(fù)原接線。13點50分左右，張某在恢復(fù)勵磁變側(cè)接線工作后，到A凝結(jié)水泵變頻旁路柜處了解張某工作情況。張某站在張某（副班長）背后，左手掌扶柜側(cè)壁看張某（副班長）工作（當時張某正蹲在盤下部恢復(fù)A凝結(jié)設(shè)備接線）。13點55分左右，突然弧光一閃，張某誤碰帶電觸頭，觸電身亡。
??????? 現(xiàn)在我們用圓盤理論來分析這一起事故：
??????? 第一個圓盤漏洞--------人的因素：
??????? ①死者張某某因關(guān)心工作進度，麻痹大意，在沒有監(jiān)護、未采取有效安全隔離措施的盤柜上違章作業(yè)，誤碰帶電觸頭；
??????? ②因未按定員配置人員，高壓班只有5人，負責(zé)全廠高壓設(shè)備檢修和低壓電氣設(shè)備的維護，工作人員長期疲勞工作。
??????? ③技術(shù)方案未制定詳細可操作的安全措施，各級把關(guān)人員（編制、校隊、審核、批準）流于形式。
??????? ④對高壓盤柜危險點認識不足，分析論證不充分；
??????? ⑤運行人員對安全措施的理解出現(xiàn)偏差，工作票簽發(fā)人對現(xiàn)場工作中存在的危險點認識不足，未補充完善的安全措施；工作票許人在執(zhí)行安全措施時，對工作中存在的危險點認識不足，未提出補充安全措施；
??????? ⑥工作負責(zé)人（監(jiān)護人）在部分停電時參加工作，沒有起到監(jiān)護的作用；
??????? 第二個圓盤漏洞------“機”的因素:
??????? 高壓變頻器旁路柜內(nèi)裝設(shè)接觸器和隔離刀閘，在使用中實際已具有6KV高壓電氣開關(guān)柜的作用，但設(shè)計不滿足高壓設(shè)備安全防護規(guī)定。
??????? 第三個圓盤漏洞------“料”的因素：
??????? 試驗用臨時電纜長度不夠，不能直接從6KV開關(guān)室接到4號機勵磁變處。
??????? 第四個圓盤漏洞--------“法”的因素：
??????? 高壓變頻旁路柜存在設(shè)計缺陷，存在危險點的情況下，勵磁參數(shù)測試方案措施選擇從高壓變頻旁路柜引接試驗電源，方案選擇不當；對高壓變頻旁路柜存在的缺陷、拆線工作中的危險點認識不足，在方案中未明確提出部分停電情況下具體的安全防護措施。
??????? 第五個圓盤漏洞-------“環(huán)”的因素：
??????? 工作區(qū)域離帶點部分安全距離不滿足《安規(guī)》要求的情況下，打開高壓柜前后門在部分停電的柜內(nèi)工作。
???????? 在安全距離不滿足《安規(guī)》要求的部分停電設(shè)備上工作，未采取有效隔離措施（裝設(shè)臨時圍欄），也未懸掛“止步，高壓危險”標示牌。
??????? 所以，當這五個圓盤漏洞在9月26日13時50分被“那束不安全的光線”穿透時，悲劇就突然發(fā)生了。
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??????? 納雍發(fā)電總廠安全監(jiān)察分部：夏玉成
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