La Wrence(1974)曾對傷亡事故提出過幾個假定:設(shè)事故是包含著產(chǎn)生不希望的傷害的一組相繼發(fā)生的事件;進一步假設(shè)這些事件發(fā)生在某些活動的進程中,并伴隨有人員傷害和物質(zhì)損失以外的其他結(jié)果。在深入研究這兩個假設(shè)時,自然會得出另外的假設(shè)。例如認為“事件”是構(gòu)成事故的因素,每個事件的含義應該清楚,以便調(diào)查者能正確地描述每個事件。
Benner提出了解釋事故的綜合概念和術(shù)語,同時把分支事件鏈和事故過程鏈結(jié)合起來而用圖表顯示的方法(1972)。
他指出,從調(diào)查事故的目的出發(fā),把一個事件看成是某種發(fā)生了的事物,是一次瞬間的或重大的情況變化,是一次已避免了的或?qū)е铝硪淮问录l(fā)生的偶然事件。一個事件的發(fā)生勢必由有關(guān)的人或物所造成。將有關(guān)的人或物統(tǒng)稱之為“行為者”;其舉止活動則稱“行為”。
這樣,一個事件即可用術(shù)語“行為者”和“行為”來描述。
行為者可以是任何有生命的機體(如司機、車工、廠長),或者是任何非生命的物質(zhì)(如機械、洪水、車輪)。
事件必須按單獨的行為者和行為來描述,以便把過程分解為幾部分而分別闡述。
任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時就有某種擾動(活動),稱之為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的、指向某種預期的或不測結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。這種進程包括外界條件及其變化的影響。相續(xù)事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中,即可維持能流穩(wěn)定而不偏離,達到安全生產(chǎn);如果行為者的行為不當或發(fā)生故障,則對上述平衡產(chǎn)生擾動(Perturbation),就會破壞并結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故的進程,導致終了事件一一傷害或損壞。這種傷害或損壞又會依次引起其他變化或能量釋放。于是,可以把事故看成從相繼的事故事件過程中的擾動開始,最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為事故的“P理論”。
依上述對事故的解釋,可按時間關(guān)系描繪出事故現(xiàn)象的一般模型,見圖2-20。