一、目的
增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)控機(jī)制，防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫(yī)療安全”非特指患者就診和治療的過(guò)程，它涵蓋了包括后勤服務(wù)、窗口服務(wù)及行政管理等在內(nèi)的醫(yī)院所有工作的安全運(yùn)行。全院任何崗位對(duì)醫(yī)療安全均負(fù)有直接或間接責(zé)任，均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規(guī)范”而發(fā)生的任何可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的事件，無(wú)論患者及家屬有無(wú)投訴，都在醫(yī)療安全預(yù)警范圍之內(nèi)。
三、管理原則
1、明確各級(jí)人員醫(yī)療安全責(zé)任。
2、強(qiáng)化醫(yī)療安全相關(guān)機(jī)制的有效運(yùn)行，如教育培訓(xùn)機(jī)制、分配獎(jiǎng)懲機(jī)制等。
3、建立醫(yī)療安全考核評(píng)價(jià)及預(yù)警分級(jí)體系
4、建立完善責(zé)任追究制度。
四、醫(yī)療安全責(zé)任劃分
醫(yī)療安全管理是醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容之一，醫(yī)療安全管理適用質(zhì)量管理的層級(jí)式管理體系及責(zé)任劃分。
五、醫(yī)療安全教育
醫(yī)療安全教育是質(zhì)量管理和質(zhì)量教育的重要內(nèi)容，其目的是從思想認(rèn)識(shí)、職業(yè)道德、應(yīng)變能力以及心理狀態(tài)和技能幾方面提高員工素質(zhì)，排除主觀障礙。醫(yī)療安全教育應(yīng)包括如下內(nèi)容：
1.醫(yī)療安全意識(shí)教育：
(1)樹(shù)立正確、積極的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；
(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；
(3)提高辨識(shí)和排除不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。
3.職業(yè)道德教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。
4.質(zhì)量管理知識(shí)和管理制度、操作規(guī)范等的教育培訓(xùn)：
醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容，同時(shí)完善的質(zhì)量管理又是保障醫(yī)療安全的有力手段。質(zhì)量管理知識(shí)的教育主要內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等；管理制度和操作規(guī)范是各崗日常工作必須遵循的，必須做到心中有。
5.業(yè)務(wù)知識(shí)的教育和培訓(xùn)：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。
六、醫(yī)療安全狀況的評(píng)價(jià)和預(yù)警分級(jí)
保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)療不安全事件，并隨時(shí)糾正之。一般地說(shuō)，醫(yī)療不安全事件均隱藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，其發(fā)生具有一定的隨機(jī)性的特點(diǎn)，管理上必須把握時(shí)時(shí)處處提高警惕的原則。另外，醫(yī)療不安全事件在某些特殊部位、環(huán)節(jié)、時(shí)點(diǎn)以及病患上可能更容易發(fā)生，因此管理上還應(yīng)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)上的重點(diǎn)防范。
根據(jù)日常工作中工作人員常見(jiàn)工作疏誤的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為3級(jí)。
（一）一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目
一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書(shū)
⑴門(mén)急診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。
⑵未在門(mén)、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志，首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
⑸意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班。
⑹大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。
⑺未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書(shū)。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀(jì)律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對(duì)于疑難危重患者，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。
⑶醫(yī)務(wù)（各崗）人員在為患者服務(wù)（發(fā)藥、診治、收費(fèi)等）過(guò)程中聊天，打手機(jī)。
⑷門(mén)急診護(hù)士未及時(shí)將門(mén)急診危重患者轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。
⑸首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批、備案制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實(shí)施。
⑹違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者及其家屬透露。
⑻不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。
⑽出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。
3、診療規(guī)范
⑴門(mén)急診醫(yī)師對(duì)于3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。
⑵危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。
⑶會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。
⑷門(mén)急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。
⑸門(mén)急診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具“住院準(zhǔn)許證”或病房醫(yī)師不看患者即開(kāi)醫(yī)囑。
⑹三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。
⑻對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會(huì)診。
⑼需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。
⑽臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病、疑似傳染病時(shí)，未就地隔離，按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。
