施工

單位

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總包單位

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作業(yè)

內(nèi)容

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作業(yè)部位

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作業(yè)

時(shí)間

??? 年?? 月?? 日???? 時(shí)?至?????????? 年?? 月?? 日???? 時(shí)止???????????????????????????????????????

現(xiàn)場(chǎng)安全概述

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安全

措施

□配安全帶 □戴安全帽 □設(shè)防護(hù)欄 □設(shè)防護(hù)網(wǎng) □配監(jiān)護(hù)人 □工具袋

□勞動(dòng)工具 □操作平臺(tái) □掛警示牌 □班前教育 □專項(xiàng)方案 □技術(shù)交底

作

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業(yè)

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人

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員

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情

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況

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序號(hào)

姓?名

性?別

年?齡

身體狀況

監(jiān)護(hù)人簽字

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安全承諾

我們一定按照高處作業(yè)有關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程進(jìn)行操作，保證在此期間正確配戴安全防護(hù)用品，搭設(shè)好安全操作平臺(tái)，搞好安全措施，按照規(guī)定進(jìn)行三檢工作。對(duì)不具備高處安全作業(yè)條件的平臺(tái)，我們決不上崗作業(yè)，對(duì)不符合安全操作規(guī)程的堅(jiān)決制止。

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承諾人簽字：??

施工單位專職安全員意見(jiàn)：????

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簽字：　　??????? 年????? 月????? 日?

總（分）包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：????????????????????????????????????????????????????????????????

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簽字：????? ??????????年???? 月???? 日

監(jiān)理單位安全負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：

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簽字：??????????? 年????? 月????? 日

建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表意見(jiàn)：????????????????????????????????????????????????????????????????

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簽字：??????????????? 年???? 月???? 日