10年11月26日20：30左右，南京市內(nèi)環(huán)西線南延工程發(fā)生鋼箱梁傾覆事故，導(dǎo)致7名施工人員經(jīng)搶救無效死亡，3人受傷。對于這起事故，業(yè)內(nèi)權(quán)威專家指出，這個失誤非常低級，實(shí)在是不應(yīng)該發(fā)生的悲劇(11月28日《揚(yáng)子晚報》)。

　　專家說這次事故是個“低級失誤”，完全是從技術(shù)角度說的。確實(shí)，這個事故沒有多少“科技含量”。報紙的報道說得淺顯易懂，這個事故并不涉及什么高難度的技術(shù)，與施工管理有關(guān)：沒有按照規(guī)定的操作規(guī)程操作。

　　其實(shí)，從技術(shù)角度看，安全事故基本上都是“低級失誤”。是不是有的安全事故的發(fā)生，能夠暴露出我們原來不知道的國家級，甚至世界級的技術(shù)難題？這種可能性太小了。而從管理角度看，更應(yīng)該認(rèn)為，所有安全事故都是低級錯誤，安全事故最大的原因都是有章不循，無視操作規(guī)程，因而是不應(yīng)該發(fā)生的，是可能避免的。上海“11·15”特別重大火災(zāi)事故，也不是什么“高級錯誤”，也是管理上的各種“低級錯誤”碰撞出了“火花”引發(fā)。

　　曾有專家感嘆“我們在安全生產(chǎn)上犯的錯誤越來越低級”，其實(shí)技術(shù)失誤的“低級”背后，藏著更令人擔(dān)心的東西。我們強(qiáng)調(diào)在安全生產(chǎn)管理上沒有高級失誤，總是低級失誤，不僅在于要還事故一個本來面目，揭示事故發(fā)生的根本原因，更在于從中獲得啟發(fā)，警示我們預(yù)防事故的重演。一方面，事故的發(fā)生沒有可以原諒的借口，都是本來不該發(fā)生的低級錯誤；另一方面，事故的預(yù)防不需要什么尖端的技術(shù)，只要嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，就可以辦到。當(dāng)然還有第三條，主管部門如果連這樣的低級錯誤都難以避免，難道不應(yīng)該被追究責(zé)任嗎？

　　應(yīng)該懂得，所有的安全事故都是低級失誤，但產(chǎn)生的后果卻并不“低級”，可能相當(dāng)嚴(yán)重。僅僅因為沒有固定鋼箱梁和顛倒了施工的順序，就讓7名施工人員死亡。難道我們的工程管理者就沒有發(fā)現(xiàn)如此嚴(yán)重的隱患？海恩法則提出，在航空界飛行安全中，每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。它告訴我們，事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果，再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，如果在實(shí)際操作層面得不到落實(shí)，依然無法阻擋事故的發(fā)生。