各省、自治區(qū)、直轄市及計劃單列市、副省級省會城市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，局有關直屬單位，局直屬（管）醫(yī)院：
　　為加強中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）內(nèi)涵建設，不斷提高中醫(yī)醫(yī)院管理水平，科學、客觀、準確地評價中醫(yī)醫(yī)院，推動“醫(yī)院管理年”活動的開展，我局組織制定了《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認真貫徹落實。省級中醫(yī)藥管理部門可據(jù)此制定實施細則。
　　民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院可參照執(zhí)行。
　　執(zhí)行中有何意見和建議，請及時反饋我局醫(yī)政司。
　　附件：中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00五年四月一日

　　附件：

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)


　　為加強中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院，指導中醫(yī)醫(yī)院堅持“以病人為中心”，樹立正確的辦院宗旨，確立以中醫(yī)為主的辦院方向，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改進服務、發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、尊重和保護病人的合法權(quán)益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，提高醫(yī)院管理水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)醫(yī)療保健需求，根據(jù)黨和國家的中醫(yī)藥政策以及衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南，以進一步加強中醫(yī)醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設。中醫(yī)藥管理部門據(jù)此對中醫(yī)醫(yī)院管理進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。

　　一、醫(yī)院管理
　　認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)院服務，提高運行績效，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
　　[評價指標]
　?。ㄒ唬┮婪▓?zhí)業(yè)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
　　2．建立、健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。
　　3．加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。
　　4．按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，依法聘任和使用專業(yè)技術人員，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。
　　5．專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。
　　6．醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
　?。ǘ┙M織機構(gòu)和管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置精簡、合理，運行高效，并滿足醫(yī)院各項管理工作的需要。
　　2．醫(yī)院實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。
　　3．院級領導接受設區(qū)的市級以上中醫(yī)藥管理部門或衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解掌握國家有關衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。
　　4．建立院、科兩級管理責任制及有效的考核評價機制，落實獎懲制度。
　　5．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，以及中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實施，保證中醫(yī)醫(yī)院功能任務的實現(xiàn)。
　　6．職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領導工作滿意。
　?。ㄈ┤肆Y源管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．人力資源配備應合理并滿足需要，不斷優(yōu)化管理人員和專業(yè)技術人員的結(jié)構(gòu)，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位責任的任職資格，聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)應合理。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員應達到規(guī)定的比例。
　　2．各管理部門負責人應當接受相應法律、法規(guī)、部門規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識培訓，并貫徹執(zhí)行。
　　3．按照中醫(yī)醫(yī)院建設要求，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術人員，建立專業(yè)技術人員梯隊建設制度以及中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學習中醫(yī)等繼續(xù)教育制度，并組織實施。
　　4．學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。
　　5．護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足護理質(zhì)量保證的需要。
　　6．醫(yī)技、藥事人員的學歷和專業(yè)技術職務滿足業(yè)務工作的需要。
　　7．實行崗位職務聘任制。
　　8．有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。
　?。ㄋ模┽t(yī)療、藥事、護理和醫(yī)技管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．建立健全醫(yī)療護理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。
　　2．醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。
　　3．建立醫(yī)療風險預警機制，增強快速反應和處理能力。
　　4．職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。
　　5．中醫(yī)特色科室的建設及運行狀況良好。
　　6．能充分、合理應用中醫(yī)診療技術和中藥。
　?。ㄎ澹惫芾怼?br /> 　　考核內(nèi)容：
　　1．制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案，并組織演練。
　　2．承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務。
　　3．能夠及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。
　　4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫(yī)藥的充分參與。
　?。┬畔⑾到y(tǒng)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。
　　2．制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。
　　3．信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
　　4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
　?。ㄆ撸┴攧展芾怼?br /> 　　考核內(nèi)容：
　　1．只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。
　　2．按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算及債權(quán)債務的核算，編制會計報表。
　　3．按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整的編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。
　　4．加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理與使用。
　　5．建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。
　　6．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。
　　7．建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。
　　8．嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。
　　（八）建設、設備和后勤保障管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)院發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。
　　2．醫(yī)院建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。
　　3．按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。
　　4．對設備實行科學管理，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。
　　5．建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。
　　6．加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。
　　7．后勤保障應滿足臨床需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務。
　　8．職工對醫(yī)療器械、設備維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術優(yōu)勢，提高醫(yī)院核心競爭力。
　　[評價指標]
　?。ㄒ唬┙⒔∪?、科兩級質(zhì)量管理組織。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。
　　2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
　　3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
　　4．科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
　　5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。
　?。ǘ嵤┤提t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
　　2．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
　　3．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
　　4．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
　　5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
　　6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平。
　　（三）醫(yī)療技術管理。
　　醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。
　　2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
　　3．對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?br /> 　　4．建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
　　5．進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
　　6．醫(yī)院應當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。
　?。ㄋ模┲攸c中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　1．制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。
　　2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設需要。
　　3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。
　　4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。
　　5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應用中醫(yī)藥。
　　6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。
　　7．提高重點?？浦嗅t(yī)治療率。
　　8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。
　?。ㄎ澹┲饕獙I(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　1．非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
　?。?）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
　?。?）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
　?。?）加強對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
　?。?）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應急機制并執(zhí)行。
　?。?）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。
　　2、手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。
　?。?）實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。
　?。?）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
　　（4）圍手術期管理措施到位：
　　術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。
　　術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。
　　術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
　　圍手術期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。
　?。?）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。
　?。?）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
　　（7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
　?。?）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
　　（9）加強衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
　?。?0）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。
　　3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
　?。?）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。
　?。?）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。
　　（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。
　　4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
　?。?）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
　?。?）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
　?。?）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
　?。?）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能，并能正確應用。
　　（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實。
　　（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。
　　5．重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）設置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平及運用中醫(yī)藥知識技術的能力。
　　（2）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。
　?。?）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
　?。?）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
　?。?）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。
　?。?）設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。
　　6．傳染病管理。
　　（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
　?。?）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
　?。?）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。
　?。?）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
　　7．臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。
　　（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
　?。?）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
　?。?）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨