被投訴產(chǎn)品：

團體人身險

投訴線索：外來工在自身身份證未及時辦理情況下，用其弟身份證參保商業(yè)性團體意外傷害險，遭遇工傷后，索賠難實現(xiàn)

訴求：某養(yǎng)老保險廣東分公司進行理賠

事件經(jīng)過：

近日接到報料稱，來自廣西的魏武山，此前在廣州荔灣區(qū)的一家私營五金塑料加工廠做開機工人時，由于工傷導致其左手食指、中指、無名指完全截除，小指僅保留部分指節(jié)，左手已基本喪失勞動功能。但是，其工廠在為員工統(tǒng)一辦理團體人身險時，魏武山因工太忙，沒有回老家辦理二代身份證，并將其弟(魏x山)身份證交由公司辦理保險。如今保險公司初步以被保險人為魏武山弟弟而非魏武山屬冒名頂替為由，拒絕賠付。

這份團體險首期投保人數(shù)有12人，一次性繳費2820元，保障范圍包括意外傷害，交通事故傷害、致殘或身故，并附加了意外醫(yī)療和現(xiàn)金補貼，保險期為2011年11月3日至2012年11月2日。如果按照我現(xiàn)在的傷情算下來，我個人的意外傷害、附加意外醫(yī)療、現(xiàn)金補貼等加起來有3萬多。為什么不能理賠呢？雖然用了弟弟的身份證，但是工廠是為我買的，實際受益人是我，平安養(yǎng)老保險公司應(yīng)給與理賠。

據(jù)記者核實，魏武山曾經(jīng)就職的廣州荔灣區(qū)某私營五金塑料加工廠于2009年、2011年曾多次為魏武山其弟(魏x山)在投保團體人身保險。

2012年4月12日我司收到上述加工廠代員工提交的理賠申請及理賠資料，其中包括魏x山的住院病歷、醫(yī)療票據(jù)。根據(jù)提交的病歷可知，魏x山于2011年11月28日不慎被機器壓傷致左手嚴重毀損傷(其中左手食指、中、無名指、小指四指缺失)。2011 .11 .28至2012 .4 .6期間在廣州市第一人民醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費用49847.13元。

收到理賠資料后進行理賠調(diào)查，在面見被保險人時發(fā)現(xiàn)傷者魏武山與被保險人魏x山顯然不是同一人，確定為冒名頂替，但未能核實到傷者的真實身份。于是，2012年5月12日以“被保險人未發(fā)生保險事故”出具正式的拒付通知書。

在出具拒付通知書后，傷者通過律師向我司提供一份醫(yī)院出具的證明，證明2011.11.28至2012.4 .6期間住院的患者為魏武山，而非魏x山。至此我司方知道魏武山在事故發(fā)生后，使用魏x山的名義進行住院治療，且以魏x山的名義申請理賠。由于魏武山不在我司所承保的被保險人范圍內(nèi)，而真實的被保險人魏x山并未發(fā)生事故，因此，我司堅持原有的拒付決定。

@廣東粵廣律師事務(wù)所張揚律師

如果單位購買社保出現(xiàn)冒名頂替的情況，勞動者只要能夠證明與單位之間存在勞動關(guān)系并可以確認冒名頂替者真實身份的情況下，要求社保中心支付自己的工傷保險待遇，一般是會得到法院支持的，這在廣東地區(qū)法院已有判例。

但是社保與商業(yè)保險不同，工廠投保的團體商業(yè)險是以魏武山弟弟作為被保險人的，魏武山與保險公司及工廠之間不存在保險合同關(guān)系，加上工廠投保商業(yè)險的時候魏武山自己冒充弟弟的名義參加保險，本身也有過失。對于魏武山的傷殘，保險公司不予理賠應(yīng)屬合法合理。

對于魏武山向保險公司主張賠付的請求，在保險合同未被撤銷或宣布無效的情況下，弟弟魏x山仍然是被保險人。

真正的被保險人是焦點

@廣東保險律師網(wǎng)首席律師劉健一

本案的焦點問題就是確認被保險人的身份，也就是說，真正的被保險人是誰。若單位證實與單位建立勞動關(guān)系并因工受傷的是魏武山，醫(yī)療機構(gòu)也出具證明是魏武山本人受傷，而且社保局的工傷部門也認定了魏武山的工傷。就足以確認魏武山就是真正的被保險人和受益人。

很顯然的道理，作為團體險投保人的加工廠不可能為與工廠沒有任何關(guān)系的其他人投保，因為這違背了其訂立保險合同的目的，也不具有保險法上的保險利益。

因被保險人身份問題而遭保險公司拒賠的情形并不罕見。在車險理賠中，就經(jīng)常出現(xiàn)機動車轉(zhuǎn)讓，但車險而未隨之過戶發(fā)生事故而遭保險拒賠情況，保險公司通常會以原車主對已轉(zhuǎn)讓車輛不具有保險利益、而新車主又不屬于保險合同當事人而拒賠。但現(xiàn)在新的司法解釋已經(jīng)明確規(guī)定保險公司不能因此而免責。而魏武山的案子與這種情況非常類似。