1.2 來(lái)自懲罰的內(nèi)部壓力 日益增加的醫(yī)療糾紛，使很多醫(yī)院在此方面花費(fèi)了大量的人力與財(cái)力，因此控制醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛成了目前醫(yī)院不得不面臨的問(wèn)題，醫(yī)院總是想盡一切辦法避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并采取許多措施來(lái)控制醫(yī)療質(zhì)量，但是在以往的管理中，存在一些誤區(qū)。

1.2.1 醫(yī)療負(fù)性事件以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要是由于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平服務(wù)態(tài)度引起 因此要控制醫(yī)療負(fù)性事件，減少糾紛主要是強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的自律，也就是增加責(zé)任心和改善服務(wù)態(tài)度，而沒(méi)有習(xí)慣從組織、系統(tǒng)的層次來(lái)考慮負(fù)性事件發(fā)生的深層次原因。

1.2.2 醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范是保障醫(yī)療質(zhì)量的唯一因素 部分觀點(diǎn)認(rèn)為“只要嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，就會(huì)避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故”。因此，在管理上注重規(guī)章制度的制定，以及職工行為的檢查，有的實(shí)行一天一檢查、一周一發(fā)布、一月一總結(jié)、一季一反饋，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度的人和事實(shí)行“一票否決”，從嚴(yán)處罰。這種機(jī)械的管理方式?jīng)]有考慮到醫(yī)療行業(yè)本身的風(fēng)險(xiǎn)性與特殊性，對(duì)負(fù)性事件處理也缺乏變化管理的觀點(diǎn)。

1.2.3 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格懲罰來(lái)控制負(fù)性事件的發(fā)生 在管理中更多注重監(jiān)督、控制、懲罰，在具體操作中有的醫(yī)院將醫(yī)療糾紛事故記載和醫(yī)務(wù)人員聘用、考核晉升獎(jiǎng)懲直接掛鉤。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員不但要受到來(lái)自病人與法律的麻煩，而且要接受來(lái)自醫(yī)院內(nèi)部的嚴(yán)厲懲罰。

綜上所述，醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)既包括患者承擔(dān)的診斷治療不確定而可能發(fā)生的病情惡化、殘疾、死亡、醫(yī)療意外等“健康風(fēng)險(xiǎn)”；也包括醫(yī)生承擔(dān)的雖經(jīng)主觀努力卻難以達(dá)到預(yù)期目的的“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”。但在目前的現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻承受了所有的風(fēng)險(xiǎn)，并轉(zhuǎn)化為“法律風(fēng)險(xiǎn)”和“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”。結(jié)果是嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系日益緊張、惡化?；颊呖床⌒拇嬉蓱]，隨時(shí)找茬；醫(yī)務(wù)人員在工作中小心翼翼，不能放手工作；醫(yī)患交往中，醫(yī)務(wù)人員說(shuō)話如履薄冰，醫(yī)生把每個(gè)患者看成潛在的“投訴者”而采取“自衛(wèi)性醫(yī)療”。醫(yī)生形容自己的職業(yè)是“一腳踏在醫(yī)院，一腳踏在法院”。美國(guó)外科學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明，40%的成員不再接受高危病例會(huì)診，28%的成員僅僅因?yàn)橛羞^(guò)失訴訟的危險(xiǎn)而不再進(jìn)行某些手術(shù)。我國(guó)上海的一項(xiàng)調(diào)查中顯示，手術(shù)科室的醫(yī)生由于擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療糾紛而將導(dǎo)致其不愿收治危重病人或進(jìn)行高難度手術(shù)，持此觀點(diǎn)者達(dá)62.99%。

因此，針對(duì)目前醫(yī)院管理中的風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面既要有質(zhì)量管理的意識(shí)與措施，同時(shí)應(yīng)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益和工作積極性，在可能的范圍內(nèi)增加其工作安全感，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的滿意程度，最后達(dá)到提高醫(yī)院總體績(jī)效的目的。

2 西方國(guó)家的醫(yī)院“安全文化”理念

目前，國(guó)外醫(yī)院管理中，針對(duì)負(fù)性事件的管理或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制，提出了較多的方法與觀點(diǎn)，其中在醫(yī)院推行文化的改變——提倡安全文化（culture of safety）是其措施之一。

安全文化的建立是基于對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論的新的認(rèn)識(shí)，即怎樣認(rèn)識(shí)“負(fù)性事件”（adverse events）問(wèn)題。負(fù)性事件是指衛(wèi)生保健過(guò)程中，無(wú)意發(fā)生的傷害或并發(fā)癥，導(dǎo)致延長(zhǎng)住院日、殘疾與死亡。目前國(guó)外的觀點(diǎn)中普遍認(rèn)為負(fù)性事件很少是由個(gè)人的失誤或儀器的失靈造成的，而通常都是與管理、組織、技術(shù)和設(shè)備問(wèn)題間的交互作用相聯(lián)系的。如澳洲衛(wèi)生保健安全質(zhì)量理事會(huì)在一篇文章中指出，“人總是會(huì)出差錯(cuò)的”，“負(fù)性事件不良結(jié)果通常來(lái)自保健系統(tǒng)的失靈，而不是個(gè)人的重大失誤”。另外一些來(lái)自非衛(wèi)生部門(mén)的觀點(diǎn)也認(rèn)為，安全不是依靠說(shuō)道，而是對(duì)設(shè)備、工作、支持系統(tǒng)和組織的正確設(shè)計(jì)，“懼怕、報(bào)復(fù)和懲罰并不產(chǎn)生安全，卻導(dǎo)致防御、秘密和極大的人類痛苦”。

以上述的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，國(guó)外在醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制中提出了建立醫(yī)院的安全文化，其內(nèi)涵主要包括：（1）明確醫(yī)務(wù)人員的倫理責(zé)任，以病人為中心，增加責(zé)任感和使命感；（2）在負(fù)性事件處理中，從以前的“發(fā)現(xiàn)罪人”轉(zhuǎn)移到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根源和發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的辦法；（3）從系統(tǒng)、組織結(jié)構(gòu)層次發(fā)掘、分析錯(cuò)誤，建立順應(yīng)性的組織結(jié)構(gòu)，而不是一味強(qiáng)調(diào)懲罰個(gè)人；（4）具有安全的負(fù)性事件報(bào)告系統(tǒng)，有利于及時(shí)獲得情報(bào)信息并能及時(shí)處理，鼓勵(lì)負(fù)性事件的報(bào)告而不是懲罰；（5）建立學(xué)習(xí)型的系統(tǒng)，不斷從負(fù)性事件中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，糾正偏差，保證組織的正確運(yùn)作，而不是譴責(zé)。