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安全管理網(wǎng)

案例分析題

  來源:安全管理網(wǎng)通訊員 
評論: 更新日期:2008年10月27日
違章把非危險工序與危險工序混在一起。該廠整頓期間將生產(chǎn)工人裁至23人,符合30人的核定人數(shù)。但恢復生產(chǎn)后至發(fā)生事故的7天內(nèi),該廠增加了91人。工廠對新來人員僅簡單強調(diào)不準帶煙火和穿硬底鞋等安全常識,就安排上崗生產(chǎn)。包括廠長在內(nèi)的管理人員中也只有正廠長一人經(jīng)過正規(guī)培訓,兌藥、切引等危險崗位作業(yè)人員均未參加過培訓考核,造成違章操作,兌藥比例嚴重錯誤,裝藥量超標并使用違禁藥品雄黃等事故隱患,最終因兌藥切引工錯誤切引,生產(chǎn)現(xiàn)場工序混亂釀成特大火災爆炸事故。這起事故負主要責任的正、副廠長因目無法紀,一意孤行,違章指揮被提交司法機關,追究刑事責任。

  9、1998年4月9日,北京保利華房屋拆除公司正在進行北京永安里六號居民樓拆除作業(yè)。下午5時,該公司現(xiàn)場安全員來到施工現(xiàn)場告訴工程承包人“今天就干到這兒,可以下班了?!背邪嗽谕ㄖ窆な展ず螅闩c安全員等人離開了現(xiàn)場。由于拆除工程已接近尾聲,第二天就可以完工,施工的8名工人看時間還早,就沒有離開工地,而是繼續(xù)作業(yè)。此時該樓的頂層已拆完,剩下的二、三層卻未按規(guī)程從上往下拆,整個樓體中間被掏空,四面山墻勉強支撐著。8名工人準備用鋼絲將樓的北墻拉倒。由于北墻南側(cè)有兩個與之垂直的走廊結(jié)構(gòu)墻殘壁阻礙墻的拆除,2名工人就分別在結(jié)構(gòu)墻的內(nèi)外兩側(cè)用重錘擊打墻根,稍遠處的2名工人拿著套好的繩索等待打完墻就拉繩子。北面山墻北側(cè)的4名工人一邊等待,一邊撿地上的磚頭,他們4人都沒戴安全帽。下午6時20分,北面山墻“轟”的一聲向南倒塌,墻根向北滑移,造成2人死亡,3人重傷的重大傷亡事故。請分析事故原因以及應采取的預防措施。
  答題思路:
  建筑物的拆除工程最好采取機械化拆除,人工拆除危險性較大,保證作業(yè)工人的安全至關重要。國家在《建筑安裝工程安全技術規(guī)程》中專門設置一章,對拆除工程安全操作作出了十幾條具體規(guī)定,要求施工企業(yè)在拆除作業(yè)前要制定安全措施,組織技術人員和工人學習安全操作規(guī)程,拆除時應從上到下按順序進行作業(yè),防止坍塌等等。本案例中,經(jīng)調(diào)查,北京保利華房屋拆除公司是一家具有施工企業(yè)安全資格審查認可證和安全施工許可證的公司。1998年4月1日,該公司法人代表與四川民工隊長羅志軍簽訂了分包合同,并有技術交底,具體施工由羅志軍負責。在技術交底中只注明了機械拆除,但施工方自開工到出事時均為人工拆除。施工方案上也寫明了由上往下拆的操作細則,但只履行了一半。民工沒有進行過任何培訓,安全帽也是自備。由此可見,施工企業(yè)未認真落實拆除工程有關規(guī)定而造成了這起事故,對這起事故負有責任。
《建筑安裝工程安全技術規(guī)程》第91條:拆除工程在施工前,要組織技術人員和工人學習施工組織設計和安全操作規(guī)程。第94條:拆除建筑物,應該自上而下順序進行,禁止數(shù)層同時拆除。當拆除某一部分的時候,應該防止其他部分發(fā)生坍塌。

  10、河南焦作帝天堂音像俱樂部主營錄像放映業(yè)務,其用房是60年代所建的磚木平房改造后經(jīng)豪華裝修而成。2000年3月29日0時30分,無業(yè)人員康愛賓和羅春華來到該俱樂部錄像廳15包房看錄像。因感到冷,康愛賓從14包房取來一臺石英管電熱器,放在沙發(fā)前一腳遠的地毯上取暖。半小時后,兩人離開未關電熱器。此后,觀看錄像的孟芳在15包房休息。2時30分左右,錄像廳工作人員叫孟芳去另一包房,兩人走時仍未將電熱器電源關閉。3時01分左右,15包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發(fā),繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料,導致火勢蔓延?;鹈绺Z出15包房,迅速向1l、13、14、16等包房和過道蔓延,引發(fā)特大火災。由于錄像廳沒有消防設施和安全通道,加之當夜播放淫穢影碟,為逃避檢查于凌晨關閉了惟一的一個大門,致使觀看錄像的人員無法自救逃生,造成死亡74人,燒傷2人,直接財產(chǎn)損失19.95萬元的特大火災事故。請分析事故原因以及應采取的預防措施。
  答題思路:
  電影放映廳、賓館、商場等公共場所,由于人員聚集,做好消防工作,保障人員的生命安全極為重要。國家有關法律法規(guī)對此作了詳細的規(guī)定。如開業(yè)前應向當?shù)毓蚕罊C構(gòu)申報,進行消防安全檢查;建筑物的耐火等級要達到一、二級;室內(nèi)裝修應使用不燃、難燃材料;保障疏散通道和安全出口暢通等等。本案例中,天堂音像俱樂部的承包者韓本余嚴重違法違規(guī)經(jīng)營。1999年6月,韓本余在裝修改造錄像廳時未向消防部門申報,并使用易燃裝飾材料,未安裝配備必要的消防設施,無疏散通道,未經(jīng)有關部門驗收騙取了營業(yè)執(zhí)照。由于該俱樂部建筑是磚木結(jié)構(gòu),耐火等級只有三級,又大量使用易燃可燃材料裝修,在著火時分解出大量的CO、C02、NO、N02、NH,等有害氣體。在這起事故中,80%的人是因CO中毒窒息死亡,20%的人是因CO中毒后昏迷被燒死。本案主犯天堂音像俱樂部的承包者韓本余被法院以傳播淫穢物品牟利罪和重大責任事故罪判處無期徒刑。本案直接責任者康愛賓、韓志斌、孟芳和羅春華被法院以失火罪分別判處有期徒刑6年、6年、5年和2年。《中華人民共和國消防法》第11條:建筑構(gòu)件和建筑材料的防火性能必須符合國家標準或行業(yè)標準。第12條:歌舞廳、影劇院、賓館、商場、集貿(mào)市場等公共聚集的場所,在使用或者開業(yè)前,應當向當?shù)毓蚕罊C構(gòu)申報,經(jīng)消防安全檢查合格后,方可使用或者開業(yè)。第14條:機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位應當履行下列消防安全職責:(六)保障疏散通道、安全出口暢通,并設置符合國家規(guī)定的消防疏散標志。
《公共娛樂場所消防安全管理規(guī)定》第5條:公共娛樂場所建筑的耐火等級不宜低于一、二級;已經(jīng)核準設置三級耐火等級建筑內(nèi)的公共娛樂場所,應當符合特定的防火安全要求。第6條:公共娛樂場所的內(nèi)部裝修設計和施工,必須符合下列規(guī)定:(一)吊頂應當采用非燃材料;(二)墻面、地面、隔斷應當采用非燃或難燃材料。

  11、1986年,為解決上海市民用氣不足的燃眉之急,上海浦東煤氣廠一期煤氣發(fā)生爐工程年底將部分投產(chǎn),有關建設單位把煤氣發(fā)生爐點火日期定在10月10日。如果點火成功,將為確保年底部分投產(chǎn)奠定堅實基礎。上海市勞動局勞動保護監(jiān)察處根據(jù)國家有關規(guī)定于點火前的10月8日派人趕赴現(xiàn)場檢查該工程項目的“三同時”執(zhí)行情況。經(jīng)過兩天檢查發(fā)現(xiàn)該項目不具備點火運行條件。試分析存在的可能原因以及有關“三同時”的要求。
  答題思路:
  存在的可能原因:第一,煤氣生產(chǎn)屬防火防爆場所,其電氣設備雖已采用防爆型,但檢查時,電氣線路采用的還是臨時電線安裝方式,不符合防爆要求,如果煤氣發(fā)生大量泄漏,將隨時存在爆炸危險。
第二,點火后,14臺煤氣發(fā)生爐只有2臺投入運行,其余12臺尚須繼續(xù)施工,且與運行的設備相互連通,僅臨時采用盲板隔開,一旦發(fā)生泄漏,可能造成正在施工的人員中毒窒息,若遇明火也極易發(fā)生爆炸。
第三,生產(chǎn)現(xiàn)場與施工現(xiàn)場相互交叉,囚施工隊伍復雜,對明火作業(yè)難以嚴格控制,隱患嚴重。煤氣發(fā)生爐的供水系統(tǒng)尚未安裝完成,生產(chǎn)場地高低不平,電纜隨地拖拉等等。
浦東煤氣廠工程雖然存在上述嚴重問題,可是有關部門卻堅持要按期點火試產(chǎn)。上海市勞動局黨組認為事關重大,萬一點火過程中發(fā)生意外,后果將不堪設想。于是在10月9日晚連夜召開會議研究,認為必須立即整改,延期點火。同時向市人民政府提出了《關于浦東煤氣廠煤氣發(fā)生爐點火試產(chǎn)存在嚴重危害的緊急報告》時任上海市市長的江澤民接到報告后,立即批示:我意見還是堅持安全第一。建議:(一)迅速組織力量進行仔細檢查,同時提出相應的改進措施;(二)只有在保證安全的條件下,才能點火試產(chǎn)。
根據(jù)江市長的批示,該項目經(jīng)過一周的整改,消除了事故隱患,經(jīng)驗收合格,浦東煤氣廠煤氣發(fā)生爐于10月8日上午一次點火成功。
隨著國民經(jīng)濟的日益發(fā)展和社會現(xiàn)代化水平的不斷提高,煤氣作為氣體燃料,由于輸送方便,操作簡單,燃燒均勻,溫度、用量易于調(diào)節(jié),環(huán)境污染小等優(yōu)點,在工業(yè)生產(chǎn)和人民日常生活中使用越來越廣泛,需求加大。許多城市都建設了煤氣廠和輸配氣管道和設備。由于人工煤氣是一種易燃、易爆、有毒的氣體燃料,若設施不完善或使用不當,極易造成泄漏、爆炸事故,危害國家財產(chǎn)和人民生命安全。因此,正確處理好煤氣生產(chǎn)、供應與安全的關系極為重要,特別是安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時,“安全第一,預防為主”的方針必須堅決執(zhí)行。
在實際生產(chǎn)建設中,像浦東煤氣廠煤氣發(fā)生爐這樣的政府工程,由于工程完成時間的限制,搶速度、趕工期的情況司空見慣。然而,江澤民同志毅然提出“我意見還是堅持安全第一”,并明確提出“只有在保證安全的條件下,才能點火試產(chǎn)”的意見,在安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時,實現(xiàn)了“安全第一”,作出了表率。
上海市勞動局作為行政執(zhí)法機關,嚴格執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),“三同時”審查驗收時,實事求是,堅持原則的做法,也為有關部門和人員作出了榜樣。

  12、1994年10月23日13時45分,西安慶華電器廠一輛載有140箱、共計105萬發(fā)雷管的解放牌卡車沿309國道由西向東行駛至山東省平度市洪山鄉(xiāng)鄉(xiāng)政府所在地附近,突然發(fā)生爆炸,造成5人死亡,95人受傷,其中6人重傷,爆點處地面形成一個直徑約6米,深約1.9米的爆坑。爆炸沖擊波對周圍13個村莊造成不同程度的破壞,爆點附近公共建筑、民用住宅遭到嚴重破壞。距爆點以西240米的郵電局程控電話交換機因高壓電線被炸斷在通訊線路上而被燒毀,使當?shù)亟煌?、通訊、供電中斷,直接?jīng)濟損失826萬元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。
  答題思路:
  經(jīng)調(diào)查,西安慶華電器廠違章裝運雷管是造成這起特大事故的主要原因。該廠運送雷管車的司機未辦理道路危險貨物運輸操作證,雷管箱子裝載高度違反爆炸器材的運輸規(guī)定并超裝,經(jīng)過人口稠密的城鎮(zhèn)而未事先通知當?shù)毓矙C關,是造成這起特大事故的重要原因;超高裝載、押運員離位、運輸中雷管箱墜落到車廂底部引起爆炸,是這起事故的直接原因。
民用爆炸物品是指非軍用的各種危險爆炸物品,包括炸藥、雷管、導火索、黑火藥、煙花爆竹等,運輸時必須遵守國家有關規(guī)定。本案例中,首先,慶華電器廠裝載雷管時,除在車廂后部留押運員的空間外,還留有一長1.6米、寬0.33米的空隙,未用填實或支撐等方式加以固定。汽車在行駛過程中,押運員離崗,雷管箱滑動,未采取措施,頂層雷管墜落到車廂底部,引進爆炸。其次,雷管超裝增加了爆炸威力。按《爆破安全規(guī)程》運輸雷管裝載高度不能超過二層計算,裝運這批雷管的解放牌貨車可裝57萬發(fā)火雷管,而實裝105萬發(fā),超裝84%。第三,駕駛員未按規(guī)定取得運輸危險品的資格,運輸車在經(jīng)過山東平度市市區(qū)時,也未向當?shù)毓簿滞▓蟆R虼?,西安慶華電器廠對此次事故負主要責任。所有企業(yè)都應從中吸取教訓,加強民用爆炸物品的安全管理工作,保證人民的生命和財產(chǎn)的安全。
運輸爆炸物品必須遵守《危險化學品安全管理條例》(第344號令)規(guī)定要求。

  13、1993年8月5日13時10分,深圳市清水河化學危險品倉庫區(qū)清六平倉的4號倉內(nèi)冒煙起火,引燃倉內(nèi)堆放的可燃物,13時26分,發(fā)生第一次爆炸,徹底摧毀了2、3、4號連體倉,強大的沖擊波破壞了附近貨倉,使多種化學危險品暴露于火焰下。這些危險品被持續(xù)加熱1小時左右,14時27分,5、6、7號連體倉發(fā)生第二次爆炸,火災迅速蔓延,引燃了距爆炸中心250米處的木材堆場,300米處6個四層樓的貨倉和400—500米處3個山頭上的樹木。大火持續(xù)16個小時才被撲滅,造成15人死亡,141人受傷住院治療,其中重傷34人,直接經(jīng)濟損失2.5億元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。
  答題思路:
  經(jīng)調(diào)查,干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫及倉內(nèi)化學危險品存放嚴重違章是事故的主要原因。4號倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑,發(fā)生接觸發(fā)熱燃燒是事故的直接原因。應嚴格執(zhí)行《危險化學品安全管理條例》(第344號令)規(guī)定要求。
危險化學品由于具有易燃、易爆、有毒和腐蝕等危險性,安全儲存極為重要,否則就會造成重大事故。因此,儲存危險化學品的場所必須符合國家法律、法規(guī)和有關規(guī)定。危險化學品必須儲存在經(jīng)公安部門批準設置的專門的化學危險品庫中,爆炸類物品不準和其他類物品同儲,必須單獨儲存在遠離城鎮(zhèn)的專庫中,并與固定建筑、交通干道、輸電線路保持一定距離,易燃物品不得與氧化劑混合儲存,具有還原性的氧化劑應單獨存放。
本案例中,清水河倉庫是1987年按雜品干貨平倉設計、報批建設并驗收合格的。1990年成立的安貿(mào)危險品儲運公司,將干貨平倉改為爆炸危險品倉庫,使存放化學危險品的清六平倉離繁華市區(qū)國貿(mào)大廈僅4.2千米,與建在居民住宅小區(qū)內(nèi)的煤氣儲運站水平距離僅300多米,嚴重威脅著城市的安全,違反了國家對化學危險倉庫場所的規(guī)定。另外,引發(fā)事故的4號倉內(nèi)大量的氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硫酸銨、硝酸銨等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等違章混存,強氧化劑與強還原劑發(fā)生氧化還原反應,形成熱積累,導致起火燃燒,造成此次特大爆炸火災事故。
在這起事故中,深圳市政府應負的責任是未按國家有關安全規(guī)定對清水河倉庫區(qū)的總體布局進行審查。深圳市公安局應負的責任是未按規(guī)定嚴格審查,就給安貿(mào)危險品儲運公司發(fā)放有關經(jīng)營許可證,使該公司在不具備國家安全規(guī)定的安全條件下,經(jīng)營民用爆炸物品合法化。安貿(mào)危險品儲運公司應負的責任是把不符合安全規(guī)定的干雜貨平倉說成是符合安全規(guī)定的危險物品倉庫,騙取經(jīng)營化學危險品儲運的許可證;不按要求整改火險隱患;倉庫管理混亂,不按審批存放的危險品種類規(guī)定,嚴重混存各類化學危險品,導致直接發(fā)生火災引起爆炸。

  14、天津創(chuàng)業(yè)化工廠是一家生產(chǎn)六溴—2,4—二硝基苯胺的村辦企業(yè)。該廠只有一座大廠房,內(nèi)分3個車間;東車間生產(chǎn)中間產(chǎn)品2,4—二硝基苯胺,中間車間為備料車間,堆放著一袋袋強氧化劑氯酸鈉、溴化物和2,4—二硝基苯胺。1996半1月26日下午4時,有人發(fā)

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