2023年9月24日，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦（以下簡稱山腳樹礦）發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，造成16人遇難、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4233.82萬元。

一、事故單位基本情況

山腳樹礦隸屬于貴州能源集團(tuán)貴州盤江精煤股份有限公司（以下簡稱精煤公司），為省屬國有煤礦，生產(chǎn)能力310萬噸/年，煤與瓦斯突出礦井，開采煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性，水文地質(zhì)類型為中等。礦井采用斜井多井筒分區(qū)域綜合開拓，布置有采一區(qū)、采二區(qū)、采三區(qū)3個(gè)采區(qū)。

事故著火點(diǎn)位于采一區(qū)1200運(yùn)輸平巷二部帶式輸送機(jī)從機(jī)頭往機(jī)尾方向第117號H架處（H架架間距為3米），過火區(qū)域?yàn)樵搸捷斔蜋C(jī)機(jī)尾段巷道（長度39.8米）和215運(yùn)輸石門三部帶式輸送機(jī)機(jī)頭段巷道（長度8米）。1200運(yùn)輸平巷二部輸送帶第92號H架至第125號H架之間巷道受壓嚴(yán)重變形，最小斷面不足2平方米。

二、事故直接原因

山腳樹礦1200運(yùn)輸平巷第二部帶式輸送機(jī)段巷道嚴(yán)重變形，第117號H架處機(jī)架側(cè)斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運(yùn)行的輸送帶持續(xù)摩擦，升溫致煤粉點(diǎn)燃，引燃停止運(yùn)行的非阻燃輸送帶，產(chǎn)生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風(fēng)側(cè)人員中毒遇難。

三、事故暴露出的主要問題

（一）山腳樹礦。一是安全發(fā)展理念不牢。未吸取重慶松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)，重生產(chǎn)輕安全，冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)。二是安全管理混亂。未排查整治井下使用非阻燃輸送帶、監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等重大事故隱患，對礦井應(yīng)急廣播系統(tǒng)不能正常使用的問題視而不見，對1200運(yùn)輸平巷斷面不能滿足行人和運(yùn)輸條件的隱患只排查不整改；著火區(qū)域巷道布置和支護(hù)設(shè)計(jì)不合理，導(dǎo)致巷道變形嚴(yán)重；入井檢身制度落實(shí)不嚴(yán)格。三是安全監(jiān)控系統(tǒng)失效。未按照規(guī)定數(shù)量安裝煙霧傳感器，部分傳感器遭到人為破壞，有的未與地面主機(jī)聯(lián)網(wǎng)；對精煤公司多次下發(fā)的傳感器未與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)、失真等問題置之不理。四是安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識差，涉險(xiǎn)區(qū)域人員未使用壓風(fēng)自救設(shè)施，僅有4人使用自救器脫險(xiǎn)。五是應(yīng)急處置不力。未及時(shí)撤出事故區(qū)域人員，未按規(guī)定上報(bào)事故信息。

（二）上級公司。一是精煤公司未組織所屬礦井開展火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)分析研判，檢查驗(yàn)收工作流于形式，明知山腳樹礦存在安全監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)未上傳系統(tǒng)等問題，仍然通過驗(yàn)收。企業(yè)重組后未明確安全管理人員分工，造成職責(zé)不清。未建立輸送帶安全使用管理制度，未組織開展防阻燃檢測。煤礦安全生產(chǎn)綜合整治開展不深入，未落實(shí)“六個(gè)集中整治”要求，開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)浮于表面。二是貴州能源集團(tuán)安全紅線意識不強(qiáng)，落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)不力，自查自改避重就輕。安全生產(chǎn)機(jī)制不健全，安全管理人員配備不足，缺少隱患排查治理閉環(huán)管理工作機(jī)制。

（三）安全監(jiān)管部門。一是盤州市能源局未有效督促山腳樹礦開展重大隱患排查，未全面分析研判轄區(qū)煤礦存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，未有力有效推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)，未嚴(yán)格執(zhí)行年度執(zhí)法計(jì)劃。二是六盤水市能源局督促精煤公司下屬煤礦監(jiān)測數(shù)據(jù)接入信息平臺工作不力，未及時(shí)掌握山腳樹礦安全生產(chǎn)狀況，未認(rèn)真監(jiān)督指導(dǎo)縣區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作。

（四）地方黨委政府。一是盤州市委、市政府未有效指導(dǎo)煤礦安全監(jiān)管部門開展工作，未有效提升轄區(qū)煤礦企業(yè)安全基礎(chǔ)建設(shè)、依法辦礦管礦能力，未有效督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是六盤水市委、市政府未認(rèn)真落實(shí)上級關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)的安排部署，對所屬煤礦安全監(jiān)管部門履職情況監(jiān)督不到位，督促其推動(dòng)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)不力，未為其配備與監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的執(zhí)法力量。

四、調(diào)查處理情況

對75名相關(guān)責(zé)任人員提出追責(zé)問責(zé)建議。其中，對山腳樹礦礦長、機(jī)電副礦長等12人移送司法機(jī)關(guān)處理；對山腳樹礦黨委書記、經(jīng)營副礦長等19人、精煤公司黨委書記（董事長兼總經(jīng)理）、副董事長等20人、貴州能源集團(tuán)黨委書記兼董事長、黨委副書記（副董事長兼總經(jīng)理）等10人分別給予黨紀(jì)、政務(wù)處分和行政罰款、吊銷相關(guān)資格等處罰；對六盤水市委副書記兼盤州市委書記、六盤水市分管副市長、盤州市市長等14名公職人員分別給予黨紀(jì)、政務(wù)處分。

建議對山腳樹礦罰款1500萬元，撤銷安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級；責(zé)令盤州市委、市政府分別向六盤水市委、市政府作出書面檢查并切實(shí)整改；責(zé)令六盤水市能源局向六盤水市政府作出書面檢查并切實(shí)整改。