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山西朔州（晉能控股）大同煤礦集團鐵峰煤業(yè)有限公司增子坊煤礦2023年“10?4”一般機電事故調查報告

文檔來源：國家礦山安全監(jiān)察局山西局		點擊數：	更新時間： 2024年06月13日
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上一篇：某建設公司2000年“11.3”起重吊裝傷害事故

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山西朔州（晉能控股）大同煤礦集團鐵峰煤業(yè)有限公司增子坊煤礦2023 年“10?4”一般機電事故調查報告
2023 年 10 月 4 日 20 時 43 分左右，大同煤礦集團鐵峰煤業(yè)有限公司增子坊煤礦（以下簡稱增子坊煤礦）5#煤層 5101 綜放工作面發(fā)生一起機電事故，造成 1 人遇難，事故直接經濟損
失 169.466 萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》 及《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)和有關規(guī) 定，2023 年 10 月 7 日，國家礦山安全監(jiān)察局山西局組織右玉縣人民政府及縣應急管理局、縣能源局、縣公安局、縣總工會 等有關部門成立了大同煤礦集團鐵峰煤業(yè)有限公司增子坊煤礦“10?4”一般機電事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時 邀請右玉縣監(jiān)察委員會派員參加，對該起事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、專家論證、技 術認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷 亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了 對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建 議?，F(xiàn)報告如下：

一、事故單位概況
(一)晉能控股集團有限公司
2020 年 9 月 29 日經山西省委、省政府批準，由大同煤礦集團、晉煤集團和晉能集團聯(lián)合重組，并同步整合潞安化工集 團、華陽新材料集團、山西焦煤集團部分煤礦、電廠和裝備制 造廠，以及轉制改企后的中國（太原）煤炭交易中心，整合成 立晉能控股集團有限公司（以下簡稱晉能控股集團），2020 年10 月 30 日正式掛牌。
(二)晉能控股煤業(yè)集團朔州煤電有限公司
晉能控股煤業(yè)集團朔州煤電有限公司（以下簡稱朔州煤電 公司）成立于 2005 年 1 月，2020 年 10 月成為晉能控股煤業(yè)集團全資子公司；2022 年 9 月提級為晉能控股集團二級單位。朔州煤電公司地跨朔州市、忻州市兩市五縣（區(qū)）。下轄包括增子坊煤礦在內的 8 座煤礦，2 個分公司，1 個物流貿易公司， 9 個多元產業(yè)公司。截至 2023 年 9 月，在冊職工 12457 人。
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼為 91140000670158659X, 成立日期 2007 年 12 月 17 日。
《安全生產許可證》編號（晉） MK 安許證字〔2021 〕FHRQ007SB1，有效期為 2021 年 1 月 12 日至 2024 年 1 月 11 日。
(三)大同煤礦集團鐵峰煤業(yè)有限公司
大同煤礦集團鐵峰煤業(yè)有限公司（以下簡稱鐵峰公司）位 于山西省朔州市右玉縣東南 35 公里處，坐落于元堡子鎮(zhèn)紅寺洼 村西。前身是兩座縣營煤礦即南陽坡煤礦和增子坊煤礦，2001 年大同煤集團有限責任公司正式收購，并成立鐵峰公司，注冊 資本 10 億元。朔州煤電公司 100％控股。
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼為 911400007572769147， 成立日期 2004 年 1 月 17 日。
《安全生產許可證》編號（晉） MK 安許證字〔2023 〕FYYQ055SY1B1，有效期為 2023 年 1 月 13 日至 2026 年 1 月 12
日。
(四)增子坊煤礦
1.	概況
增子坊煤礦位于朔州市右玉縣城東南 21km 處的元堡子鎮(zhèn)增子坊村西,1962 年基建，1972 年礦井正式投產。該礦為單獨保留礦井，井田面積 7.6036km2，批準開采 5#、8#煤層，低瓦斯、水文地質類型為中等，自燃煤層，煤塵有爆炸性，混合開拓方 式，核定生產能力為 300 萬噸/年，礦井正常涌水量約 16m3/h， 最大涌水量 33m3/h。
2.	證照情況
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼為 91140000MAOH4W9E3X, 有效期為 2015 年 1 月 28 日至長期。
《采礦許可證》證號 C1400002011031220110112，有效期為 2012 年 8 月 10 日至 2042 年 8 月 10 日。
《安全生產許可證》編號（晉） MK 安許證字〔2021 〕

GA123Y2B4，有效期為 2021 年 4 月 1 日至 2024 年 3 月 31 日。礦長董志強《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號
為 142227197206090810，有效期為 2023 年 2 月 20 日至 2026
年 2 月 19 日。
3.	安全管理機構及人員設置
增子坊煤礦設有礦長、黨委書記、黨委副書記、紀檢委員、 生產副礦長、機電副礦長、安全副礦長、總工程師、經營礦長、 后勤礦長、開拓礦長、通風副總工程師、工會主席各 1 人，成立了安全管理機構。設有安監(jiān)站、運輸隊、機運隊、運轉隊、 鉆探隊、綜采隊、機掘一隊、機掘二隊、監(jiān)控中心、通風區(qū)、 機電科、調度室、技術科等 20 個部門科室。在冊職工 792 人，
其中安全管理人員 48 人，班組長 49 人，特種作業(yè)人員 155 人。4.礦井主要生產系統(tǒng)
1.	開拓系統(tǒng)
礦井采用混合開拓方式，現(xiàn)有主斜井、進風斜井、副斜井 和回風斜井、回風立井五個井筒。
設有一個主水平和一個輔助開采水平， 主水平標高為
+1285m，用于開采 8#煤層。輔助水平標高+1306m，用于開采 5# 煤層?，F(xiàn)采 5#煤層，共劃分 3 個盤區(qū)，分別為 51 盤區(qū)、52 盤區(qū)、53 盤區(qū)，采掘工作面有 51 盤區(qū)的 5101 綜放工作面、5102 運輸順槽掘進工作面、5102 回風順槽掘進工作面。
2.	運輸系統(tǒng)

主運系統(tǒng)采用帶式輸送機運輸，運輸路線經工作面、盤區(qū) 大巷、主斜井，煤炭提至地面筒倉，經輸煤走廊轉運至煤廠。 輔運系統(tǒng)采用無軌膠輪車運輸，礦井共有各類無軌膠輪車 32 輛， 擔負人員、材料等運輸任務。
3.	通風系統(tǒng)
礦井采用混合式通風方式，主斜井、進風斜井、副斜井 3
個井筒進風，回風斜井、回風立井 2 個井筒回風，通風方法為機械抽出式?；仫L斜井和回風立井均安裝兩臺型號為 BDK618- 8-№24 的軸流式通風機。
4.	防滅火系統(tǒng)
礦井采用注氮氣和噴灑阻化劑 2 種綜合防滅火措施，配備專用束管監(jiān)測系統(tǒng)（KJ428），在工作面設有自然發(fā)火觀測點。
5.	供水系統(tǒng)
礦井地面建有容量為 500m3 的 2 座靜壓水池，一用一備。管徑為 108mm 管路經副斜井敷設至采掘工作面用水點。
6.	排水系統(tǒng)
中央水泵房和主、副水倉布置于 8#煤層中，主副水倉有效容積為 1400m3，從中央水泵房敷設 2 趟排水管路沿主斜井至地面污水處理廠。
7.	供電系統(tǒng)
礦井兩路 10kV 電源分別引自鐵峰工業(yè)園區(qū) 110kV 變電所的10kV 不同母線。地面建有一座 10kV 變電所，從 10kV 變電所不

同母線段引兩回路高壓電纜沿主斜井敷設至井下中央變電所。 8.安全避險“六大”系統(tǒng)情況
安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)型號為 KJ90X；調度通訊系統(tǒng)型號為KTJ129、無線調度通訊信系統(tǒng)型號為 KT218、應急通信廣播系統(tǒng)型號為 KT315R，綜采工作面安裝有一套山東大齊通訊電子有限公司生產的 KTC118 型工作面通訊控制系統(tǒng)（塞瓦通訊系統(tǒng)）； 人員位置監(jiān)測系統(tǒng)型號為 KJ349A；地面壓風機房安裝 2 臺LGFD315 型螺桿式空氣壓縮機；供水施救系統(tǒng)水源引自地面靜壓水池；井下建有永久避難硐室。
9.視頻監(jiān)控安裝情況
事故發(fā)生前，增子坊煤礦共安裝視頻監(jiān)控 44 路，涉及地面和井下主要作業(yè)地點，井下的主要機電硐室，皮帶運輸，工作 面現(xiàn)場，采煤、掘進工作面出入口等地點，其中 5101 綜放工作
面安設了視頻監(jiān)控 5 路，安裝位置分別為 5101 綜放工作面皮帶頭，工作面頭部、尾部，工作面頭、尾出口方向。
二、事故地點及相關情況
該起事故發(fā)生在 5#煤層 51 盤區(qū) 5101 綜放工作面（見圖
1）	，5101 綜放工作面為 51 盤區(qū)首采面，工作面東部為 51 盤區(qū)大巷，北、南、西部均為實體煤。

圖 1 事故地點示意圖
(一)工作面布置情況
5101 綜放工作面位于 51 盤區(qū)西部，工作面采用兩巷布置， 運輸順槽和回風順槽沿 5#煤層底板掘進，采用錨桿+錨索+金屬網+鋼帶聯(lián)合支護，設計巷道規(guī)格：5.0×3.3m，斷面 16.5m2?；仫L順槽設計長 575 米，運輸順槽設計長 555 米，5101 綜放工作面切眼長度 100.5 米，已回采 276.5m，采高 3.3m，平均放煤高度 7.9m。循環(huán)進度為 0.8m，一刀一放的放煤方式，自然垮落法管理采空區(qū)頂板，剩余可采長度 179.5m。
(二)工作面設備情況
5101 綜放工作面主要設備采用 MG500/1180-WD 型采煤機、ZF10000/23/35 型低位放頂煤支架、SGZ800/800 型前部刮板輸送機和后部刮板輸送機、SZZ1000/400 型轉載機（機尾安設了紅外線感應人體急停裝置）、PLM2500 型破碎機、BRW400/31.5 型乳化液泵。

(三)綜采隊基本情況
5101 綜放工作面由綜采隊負責回采，綜采隊共計 118 人，
設隊長 1 名，書記 1 名，副隊長 3 名，技術主管 1 名，技術員4 名。早班（8 時-14 時）檢修、中班（14 時-20 時）生產、大夜班（20 時-8 時）生產。
(四)相關規(guī)定要求
1.	《5101 綜放工作面作業(yè)規(guī)程》第八章《安全技術措施》第一節(jié)規(guī)定，嚴格執(zhí)行交接班安全檢查制度，進入工作面前， 跟班隊長、班組長、安檢工、瓦檢工首先檢查工作面進行“四 位一體”安全檢查，作業(yè)前和作業(yè)中要嚴格執(zhí)行“敲幫問頂” 制度，檢查頂板、設備及安全設施，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，杜絕 帶隱患開工。各特殊崗位和工種按照設備完好要求進行交接班， 交班人員必須向接班人員詳細敘述交接設備運轉情況。
2.	《5101 綜放工作面作業(yè)規(guī)程》論證意見明確轉載機必須安裝紅外線感應人體急停裝置（以下簡稱紅外線急停裝置）；
《鐵峰公司增子坊煤礦機電系統(tǒng)管理制度》規(guī)定：“每班安排 專人對轉載機全封閉、紅外線急停裝置、急停拉線裝置和刮板 輸送機‘雙閉鎖’裝置進行檢查，確認其完好并留記錄”“開 機前進行設備檢查、安全檢查，確保刮板輸送機、轉載機、破 碎機及附屬安全設施完好，方可開機”。
3.	增子坊煤礦安全管理制度規(guī)定的機電類“三違”，包含 了刮板輸送機運行中，人員坐在輸送機擋煤板上屬“三違”行

為。
三、事故發(fā)生經過、應急處置及事故報告情況
(一)事故發(fā)生經過
2023 年 10 月 4 日 19 時許，綜采隊召開夜班班前會，共 21 人，綜采隊代理書記吳佳雋主持，跟班隊長梁鵬、當日值班人 員以及當班班長張小軍，副班長韓進，采煤機司機劉天明、郭 日貴，支護工范永兵、馬冀、常志軍、李文靜、董從林、董振 光，轉載機司機劉建平，電工丁中平，后部刮板輸送機司機吳 闊，采煤機司機趙國輝，支架工張貴平、李鵬江，前部刮板輸 送機司機王永軍，皮帶司機姜軍虎等 18 名作業(yè)人員參會。班前會上吳佳雋強調了當班安全注意事項，梁鵬布置了當班任務， 張小軍進一步安排了每人工作，包括要求前部刮板輸送機司機 王永軍、后部刮板輸送機司機吳闊在檢查設備期間要及時給前、 后部刮板輸送機減速機補加潤滑油。
20	時許，梁鵬帶領當班 18 人陸續(xù)到達 5101 綜放工作面，
交接班后，當班人員到崗后，各自檢查本崗位設備安全情況。 期間，吳闊在回風順槽取油點使用 25 升油桶取油，取完油后吳闊左肩背起小油桶向前部刮板輸送機機頭方向走去。
為便于檢查前部刮板輸送機刮板情況，張小軍安排拉空前 部刮板輸送機。20 時 38 分許，工作面先后開啟了順槽皮帶、破碎機、轉載機，王永軍在前部刮板輸送機機頭檢查。張小軍走到 11 號支架附近時，發(fā)現(xiàn)吳闊在前部刮板輸送機擋煤板上坐

著休息，左肩背著 1 個 25 升油桶，他要求吳闊不要在前部刮板輸送機擋煤板上坐著休息，盡快回到崗位，然后繼續(xù)向前部刮 板輸送機機尾方向走去。約 20 時 43 分，張小軍走到 19 號支架附近時，聽見身后喊了一聲，回頭發(fā)現(xiàn)有人掉入前部刮板輸送 機溜槽里。
張小軍立即向王永軍呼喊停止前部刮板輸送機，王永軍聽 到喊話，立即轉身跑向前部刮板輸送機急停按鈕，途中被液壓支架的推溜千斤頂絆倒，爬起后跑到位置按下前部刮板輸送機 急停按鈕。前部刮板輸送機停止運轉后，王永軍未發(fā)現(xiàn)掉入的人員。同時，轉載機司機劉建平發(fā)現(xiàn)轉載機運出人員，立即按下急停按鈕，正在轉載機機頭附近清理浮煤的支護工馬冀也按下了順槽皮帶的急停按鈕。
被轉載機拉出的傷員從皮帶掉落下來，傷員頭朝采空區(qū)方 向、腳朝順槽皮帶機頭方向，頭部受傷嚴重，面目全非，已經 無法辨認身份。
(二)應急救援處置情況
劉建平發(fā)現(xiàn)傷員后，立即通過塞瓦通訊系統(tǒng)喊話求援，上 前查看情況，觀察到傷員面部朝上，頭部受傷嚴重，一動不動， 他立馬給傷員頭部墊了塊棉紗。聽到喊話后，梁鵬及張小軍趕 到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)傷員受傷部位在頭部，辨認不出身份。為確認其 身份，梁鵬和張小軍把當班全部人員集合到轉載機機頭，經排 除，確認傷員是吳闊后，梁鵬向綜采隊值班室電話匯報了事故

情況，同時安排張小軍、劉天明、范永兵、郭日貴、馬冀將傷 者抬到運輸順槽繞道口，用車輛轉運出井。
夜班安檢工（上班時間 21 時-第 2 日 9 時）劉建廣到達事
故現(xiàn)場后，于 21 時 25 分向礦調度室電話匯報了 5101 綜放工作面發(fā)生事故的情況。
礦調度室調度員張雄清接到匯報電話后，立即通知了礦領 導及相關人員。礦長董志強到達調度室了解情況后，下令立即啟動應急救援預案，調度室按照程序通知了相關單位及人員， 同時通知右玉縣人民醫(yī)院安排救護車到礦開展救護。22 時 44 分傷員升井，22 時 45 分救護車到達井口，23 時 04 分傷員經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2023 年 10 月 4 日約 20 時 43 分，事故發(fā)生。
21	時 25 分，井下向礦調度室電話匯報了事故情況。
21 時 50 分，礦調度室向右玉縣應急管理局報告了事故；
21 時 55 分，礦調度室向朔州市應急管理局報告了事故；
21 時 58 分，礦調度室向國家礦山安全監(jiān)察局山西局報告了事故。
(四)應急救援評估情況
礦長董志強接到事故匯報后，立即啟動應急預案，積極開 展事故搶險救援工作。礦調度室電話通知右玉縣人民醫(yī)院派出 救護車在井口等候傷員升井，傷員升井后，等候在井口的醫(yī)護

人員立即采取急救措施，并及時送往醫(yī)院。
在本次事故救援中，事故企業(yè)以及各方救援力量均以搶救 礦工生命為第一任務，但仍然存在井下向礦調度室匯報事故不 及時的情況。
四、企業(yè)安全管理情況及存在的主要問題
(一)增子坊煤礦
1.安全管理情況
增子坊煤礦 2023 年年初下發(fā)了《關于印發(fā)《晉能控股集團
鐵峰煤業(yè)有限公司增子坊煤礦 2023 年安全管理制度》的通知》
（鐵增礦發(fā)〔2023〕3 號）。按照安排部署，每月開展 1 次由礦長牽頭組織的井上下全覆蓋安全大檢查，分管礦領導和業(yè)務 科室經常性開展安全風險分級管控、事故隱患排查治理、標準 化、安全培訓等各類檢查工作。6-9 月份礦長組織開展各類隱患排查 9 次，查出各類問題共 156 條，其他各類安全檢查 30 次
共查出問題 503 條，全部按要求整改完畢。2.存在的主要問題
（1）	安全保護裝置失效。事故當班作業(yè)人員掉入轉載機， 轉載機安設的紅外線裝置失效，未動作停機。當班作業(yè)人員未 按礦井制度要求對紅外線急停裝置是否完好進行安全確認。
（2）	現(xiàn)場安全管理不到位。“三違”行為制止不力，當班 班長、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識差，自?；ケＲ庾R淡薄，現(xiàn)場管 理不到位，后部刮板輸送機司機違章坐在前部刮板輸送機擋煤

板上，當班班長發(fā)現(xiàn)該違章行為但制止不力；當班安檢工脫崗 早退，未進行“手拉手”交接班，安全監(jiān)督檢查履職不到位； 綜采隊夜班進入 5101 綜放工作面前，未按照《5101 綜放工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定進行“四位一體”安全檢查；當班帶班礦領 導安全風險意識差，未及時到 5101 綜放工作面作業(yè)現(xiàn)場進行巡查。
（3）	職工安全培訓不嚴不實。綜采隊貫徹作業(yè)規(guī)程不力， 對《5101 綜放工作面作業(yè)規(guī)程》的貫徹流于形式，落實把關不嚴，考核不細，造成職工的安全意識淡薄，應急處置能力不夠， 作業(yè)人員自保意識不強。
（4）	“無視頻不作業(yè)”落實不力。視頻監(jiān)控安裝不到位， 5101 綜放工作面兩端頭各安裝了 1 路視頻監(jiān)控，無法覆蓋工作面所有作業(yè)地點；視頻監(jiān)控管理不到位，通過查看事故發(fā)生時 的視頻監(jiān)控，監(jiān)控將近一半的畫面朝向了煤壁，視頻監(jiān)控無法 查看到事故發(fā)生時的場景；視頻監(jiān)控使用不到位，礦井沒有通 過使用視頻監(jiān)控反“三違”。
(二)鐵峰公司
1.	安全管理情況
鐵峰公司設有董事長、黨委書記、總經理、黨委副書記、 紀委書記、生產副總經理、總工程師（兼安全副總經理）、經營副總經理、機電副總經理、開拓副總經理，設置了電訊部、通風部、安全監(jiān)察部、生產技術部、地測部、機電部、調度指

揮中心、輔助運輸部、考核辦公室、維修中心等生產業(yè)務部門。 公司領導和各業(yè)務部門每周四配合朔州煤電公司開展“周
安全活動日”，對所屬煤礦進行安全大檢查，其中對增子坊煤 礦檢查 36 次，排查隱患和問題 1066 條。鐵峰公司安全監(jiān)察部
1-9 月份共對增子坊煤礦開展安全檢查 13 次，排查隱患和問題
145 條，其中機電問題 38 條，全部按照要求整改完畢。
2.	存在的主要問題
（1）	鐵峰公司對增子坊煤礦各類制度的落實、安全保護裝 置維護、反“三違”、規(guī)程貫徹落實等工作督促指導不力。
（2）	鐵峰公司未將視頻監(jiān)控反“三違”開展情況納入安全 生產考核體系，未建立視頻監(jiān)控反“三違”工作機制和保障措 施。
（3）	鐵峰公司重生產輕安全，從 2022 年 7 月 23 日至事故發(fā)生，未設置專職安全副總經理，一直由公司總工程師兼職履 行該崗位職責。從 2023 年 9 月 18 日至事故發(fā)生，總工程師兼安全副總經理李斌請假，期間公司未安排人員接手其工作。
(三)朔州煤電公司
1.	安全管理情況
朔州煤電公司設置了以董事長為組長，總經理為副組長、 生產副總經理、安全副總經理、機電副總經理和總工程師為組員的安全生產領導組，成員單位有通風部、運輸部、機電管理部、安全監(jiān)察部、總調度室、生產技術部、地質資源與環(huán)境保

護部，主要職能為安全監(jiān)管、技術服務、煤質管理、地企協(xié)調 等工作。
公司領導和各業(yè)務部門每周四開展“周安全活動日”，對 所屬煤礦進行安全大檢查。2023 年 1-9 月份共對增子坊煤礦開展安全檢查 36 次，排查隱患和問題 1066 條，全部按照要求整改完畢。
2.	存在的主要問題
對鐵峰公司、增子坊煤礦各類制度落實情況的監(jiān)督檢查不 嚴不細。
五、地方煤礦安全監(jiān)管部門管理情況及存在的主要問題
(一)安全管理情況
右玉縣人民政府按照《山西省安全監(jiān)管五人小組管理辦法
（試行）》的要求，派駐 2 名駐礦包保人員承擔增子坊煤礦日
常安全監(jiān)管職責，每周至少檢查 2 次，依據右玉縣應急管理局
《煤礦駐礦包保人員安全監(jiān)管工作職責》的要求，2023 年三季度駐礦包保人員對增子坊煤礦日常檢查發(fā)現(xiàn)問題 45 條，其中機
電方面的問題 15 條，全部按規(guī)定整改完畢。
(二)存在的主要問題
駐礦包保人員未嚴格履行包保責任，對增子坊煤礦日常安 全檢查不細致。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
事故類別：經調查認定，本起事故類別為一般機電事故。

人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成 1 人死亡。
直接經濟損失：依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》
（ GB6721-1986）和有關規(guī)定統(tǒng)計， 事故共造成直接經濟損失
169.466 萬元。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1.	直接原因
作業(yè)人員背著油桶違章坐在前部刮板輸送機擋煤板休息時， 人員和油桶共同跌落至運行中的前部刮板輸送機溜槽內，人員 經轉載機轉運至破碎機內，被擠壓致死。
2.	間接原因
（1）	作業(yè)現(xiàn)場安全管理漏洞大?，F(xiàn)場安全管理不到位，管理人員和作業(yè)人員安全意識差，自?；ケＲ庾R淡薄，對“三違”行為制止不力；安檢工擅自提前離崗，安全監(jiān)督檢查不到位；帶班礦領導安全巡查不及時。
（2）	安全管理制度不落實。一是礦井崗位安全責任制、作業(yè)規(guī)程、機電管理制度落實不到位，轉載機紅外線急停裝置失效；二是綜采隊開工前未按要求開展崗位安全風險辨識和“四位一體”安全檢查。
（3）	職工安全教育培訓流于形式，貫徹作業(yè)規(guī)程不力，考核不細，把關不嚴，作業(yè)人員應急處置能力不夠。
（4）	鐵峰公司對增子坊煤礦各類制度的落實、安全保護裝置

維護、反“三違”、規(guī)程貫徹落實等工作督促指導不力；未建立視頻監(jiān)控反“三違”工作機制，并納入安全生產考核體系；安全管理人員配置不到位，分管安全負責人請假期間未及時安排人員履職。朔州煤電公司對鐵峰公司、增子坊煤礦各類制度落實情況的監(jiān)督檢查不嚴不細。
（5）	地方煤礦安全監(jiān)管部門駐礦包保人員未嚴格履行包保 責任，對增子坊煤礦日常安全檢查不細致。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。
八、事故責任認定及處理建議
事故調查組建議對增子坊煤礦礦長給予黨內警告、撤職處分和行政處罰，對增子坊煤礦黨委書記給予黨內警告和行政處罰，對增子坊煤礦安全副礦長、機電副礦長、生產副礦長等 3 人分別給予黨內警告和行政處罰，對增子坊煤礦信息科監(jiān)控主任、安監(jiān)站站長、綜采隊隊長、綜采隊代理書記、綜采隊機電副隊長、綜采隊當班跟班隊長、綜采隊當班班長、綜采隊當班前部刮板輸送機司機、綜采隊當班電工、當班安檢工等 10 人分別給予黨紀或政務處分；對鐵
峰公司董事長、總經理等 2 人分別給予組織處理和行政處罰，對鐵
峰公司總經理助理、電氣副總工程師等 2 人分別給予政務處分和行政處罰；對朔州煤電公司生產副總經理、機電副總經理分別給予組織處理和行政處罰；對右玉縣派駐增子坊煤礦包保人員 2 人分別給予政務處分。

增子坊煤礦發(fā)生一起一般責任事故，造成 1 人遇難，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項、第二款 之 規(guī) 定 ， 給 予 增 子 坊 煤 礦 處 人 民 幣 叁佰 萬 元 整
（¥ 3,000,000.00）的罰款。
九、防范措施及整改建議
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出如下建議：
(一)進一步完善安全管理制度，強化機電設備的維護保養(yǎng)
增子坊煤礦要牢固樹立“兩個至上”的理念，立足“兩個 根本”，堅持問題導向，深刻吸取事故教訓，健全完善全員安 全生產責任制及考核機制。在崗位操作規(guī)程中明確轉載機、刮 板輸送機司機的操作規(guī)范和標準流程，加強刮板輸送機急停裝 置、轉載機紅外線急停裝置等安全保護裝置的日常維護保養(yǎng)。 嚴格執(zhí)行“四位一體”相關制度，強化現(xiàn)場風險管控，切實提 高安全管理水平，防范事故發(fā)生。
(二)加強班組建設，強化風險辨識管控和安全教育培訓
增子坊煤礦要進一步加強班組建設，強化班組長監(jiān)督考核， 嚴查員工違章行為并及時制止。利用班前會、周安全活動日等 形式，通過員工應知應會學習等，強化員工行為規(guī)范；要按照
《山西省煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制 實施指南》的要求，加強安全風險辨識，強化管控措施落實。

要深化全員起底式安全教育培訓工作，組織開展事故案例警示 教育，持續(xù)提升從業(yè)人員素質，增強安全意識，切實提高作業(yè) 現(xiàn)場崗位風險辨識能力，切勿將安全教育培訓工作流于形式。 切實加強作業(yè)現(xiàn)場管理，確保施工工序及設備嚴格按照作業(yè)規(guī) 程規(guī)定執(zhí)行和使用。
(三)深入開展“用視頻、反三違、防風險”工作
增子坊煤礦要加大安全投入，在維護好、使用好現(xiàn)有視頻 監(jiān)控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備 安設，實現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構建“無 視頻不作業(yè)”、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境； 大力開展“用視頻、反三違、防風險”，推動從業(yè)人員“上標 準崗、干標準活”，堅決遏制較大以上事故、減少零敲碎打事 故。
(四)朔州煤電公司、晉能控股集團要切實履行安全管理主 體責任
晉能控股集團應當加強對所屬煤礦的安全管理，安全管理 層級不得超過三級；朔州煤電公司要強化安全生產治本攻堅三 年行動及各類專項整治的組織領導，督促落實工作，切實履行 對所屬企業(yè)安全管理的主體責任。進一步加強對所屬煤礦的業(yè) 務技術指導，加大安全投入，推廣先進裝備與先進工藝的使用， 提高礦井安全保障能力，嚴防各類事故的發(fā)生。
(五)右玉縣人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門要進一步落實地

方安全監(jiān)管責任
強化駐礦包保人員的管理，細化深化煤礦安全生產治本攻 堅三年行動、各類專項整治和日常安全監(jiān)督檢查工作，充分發(fā) 揮駐礦包保人員的前哨作用，全面掌握煤礦安全生產管理情況， 嚴厲打擊煤礦違法違規(guī)行為，確保煤礦企業(yè)的安全生產。

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