2023年10月21日18時(shí)許，廣西正龍木業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“正龍公司”)廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，造成1 人經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)后，縣人民政府迅速組織縣公安局、工管委、應(yīng)急局、林業(yè)局、人社局、總工會及馬坪鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)部門趕赴事故現(xiàn)場開展救援、處置工作。為了盡快查清事故原因，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的規(guī)定，縣人民政府于2023年10月23日成立事故調(diào)查組，調(diào)查組由縣政府辦公室、公安局、工管委、應(yīng)急局、林業(yè)局、人社局、總工會及馬坪鎮(zhèn)人民政府等單位抽調(diào)人員組成，對事故進(jìn)行調(diào)查并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委和縣人民檢察院派員參與監(jiān)督辦案。調(diào)查組按照“四不放過”原則和“依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，象州馬坪廣西正龍木業(yè)有限責(zé)任公司“10.21”物體打擊一般事故是一起因升降機(jī)限位開關(guān)失效導(dǎo)致升降平臺支撐軸斷裂后木板失衡滑落的物體打擊一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

10月21日，左某某、覃某某兩人照常在6、7、8及9號熱壓機(jī)工作。兩人的分工為覃某某在機(jī)器右邊一側(cè)送板并踩腳底開關(guān)并控制升降機(jī)高度，左某某在左側(cè)扶另外一側(cè)板將板送入熱壓機(jī)。17時(shí)56分，左某某兩人將9號機(jī)的板送至熱壓機(jī)后走向8號機(jī)準(zhǔn)備送板；18時(shí)許，8號機(jī)升降平臺升至安全限制位置后未停止仍繼續(xù)上升，由于向上的推力持續(xù)不止致使左邊平臺支撐軸斷裂，升降機(jī)平臺向左邊傾倒，在左邊的左某某跌入升降機(jī)坑內(nèi)，倒塌的木板壓住其腹部，右邊的覃某某被拋到地面。事故發(fā)生后，覃某某立即跑到機(jī)器總開關(guān)處關(guān)閘，并呼叫周邊工友前來幫忙救援，周圍的工友隨即趕到8號機(jī)處查看；期間接到現(xiàn)場人員電話的總經(jīng)理劉某1、廠長王某某等人趕到現(xiàn)場，組織人員用叉車及人工將壓住左某某的木板搬移出來，救援開始時(shí)，劉某2撥打了120急救電話。經(jīng)過40分鐘左右的搬移，左某某被從升降機(jī)坑內(nèi)營救出來，此時(shí)左某某意識較為清醒，身上無明顯傷痕，已到場等候的醫(yī)護(hù)人員立即對其進(jìn)行急救，后送至象州縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施搶救，21時(shí)許，宣布左某某搶救無效死亡。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生現(xiàn)場為車間內(nèi)8號液壓升降機(jī)，該機(jī)器長3.72m,寬1.2m，高4.3m。事故發(fā)生后升降平臺左邊支撐斷裂跌落，右邊液壓桿呈彎曲狀；升降機(jī)框上的限位開關(guān)不在觸碰欄桿范圍內(nèi)，朝另一側(cè)翻轉(zhuǎn)。

（三）人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況

事故造成1人遇難，8號熱壓機(jī)升降平臺損毀。事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定的事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失144.8萬元人民幣，其中：人身傷亡后支出的費(fèi)用人民幣114.8萬元，財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值約人民幣30萬元。

（四）事故死者基本情況

左某某，男，壯族，廣西象州縣馬坪鎮(zhèn)人。系正龍公司熱壓車間壓板工。

二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

覃某某操作升降機(jī)送板過程中，升降機(jī)到達(dá)限制位置時(shí)未停止仍繼續(xù)上升，升降平臺左邊支撐軸斷裂，向斷裂一側(cè)倒塌，左某某跌入升降機(jī)坑內(nèi)，被平臺上滑落的木板壓住腹部，長時(shí)間的擠壓，是其死亡的直接原因。

2.間接原因

（1）正龍公司作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，對公司安全管理不到位，未健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未健全單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理工作走過場，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，使其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，事發(fā)升降機(jī)設(shè)置有行程限位開關(guān)，事發(fā)時(shí)該限位開關(guān)未處于升降平臺行程范圍內(nèi)，致使覃某某操作升降機(jī)送板過程中升降平臺超行程運(yùn)行而未停止，頂斷左支撐軸承而發(fā)生事故；未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）劉某1，作為正龍公司法定代表人兼總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按要求落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）謝某某，作為正龍公司的安全組長，未按要求進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未按要求檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

公安機(jī)關(guān)移交的材料認(rèn)定該起事故不屬于刑事案件，事故調(diào)查組認(rèn)定，象州馬坪廣西正龍木業(yè)有限責(zé)任公司“10.21”物體打擊一般事故是一起因升降機(jī)限位開關(guān)失效導(dǎo)致升降平臺支撐軸斷裂后木板失衡滑落的物體打擊一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，劉某2撥打120急救電話及110報(bào)警電話，并電話報(bào)告總經(jīng)理劉某1及廠長王某某，劉某1立即向縣工管委、林業(yè)局及其公司董事會匯報(bào)；縣應(yīng)急局接到縣工管委情況報(bào)告，立即報(bào)縣委縣政府，縣政府立即組織縣公安局、工管委、林業(yè)局、人社局、總工會、應(yīng)急局及馬坪鎮(zhèn)政府相關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場，開展事故救援處置工作。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，車間組長劉某2電話通知總經(jīng)理劉某1及廠長王某某，劉某1了解后立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，組織現(xiàn)場人員搶救受傷人員，維護(hù)現(xiàn)場，配合相關(guān)部門調(diào)查，做好善后處置工作；左某某搶救無效死亡后劉某1讓工友及時(shí)聯(lián)系死者家屬并安撫情緒。10月22日凌晨3時(shí)許，經(jīng)正龍公司與死者家屬協(xié)商，雙方達(dá)成賠償協(xié)議，賠償款已全部賠付到位。家屬對事故救援及善后處置工作表示認(rèn)可。

（三）事故應(yīng)急處置評估結(jié)論

綜上：事故發(fā)生后，各相關(guān)單位均能按照相關(guān)規(guī)定作出響應(yīng)。事故處置、救援、報(bào)告程序均符合規(guī)定，沒有遲報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象。

四、事故責(zé)任單位相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)基本情況

廣西正龍木業(yè)有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91451322MA5NW0N91P；經(jīng)營地址：廣西來賓市象州縣石龍鎮(zhèn)石象路標(biāo)準(zhǔn)廠房11棟;法定代表人：劉某1；經(jīng)營范圍:一般項(xiàng)目：木材加工；木材銷售；建筑用木料及木材組件加工；地板制造；地板銷售；建筑裝飾材料銷售；門窗制造加工；樓梯制造；家具制造；人造板制造；人造板銷售；新型建筑材料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；建筑材料銷售；專用化學(xué)產(chǎn)品制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；生物質(zhì)燃料加工；紙漿制造；紙制造；紙制品制造；紙制品銷售；軟木制品制造；工藝美術(shù)品及禮儀用品制造（象牙及其制品除外）；木竹材加工機(jī)械制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

（二）經(jīng)營資質(zhì)許可或行政審批情況

正龍公司于2021年1月11日取得象州縣市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，于2022年2月份正式開工投產(chǎn)，總經(jīng)理為劉某1，安全組組長為謝某某。符合生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)條件。

五、有關(guān)責(zé)任單位及人員存在的主要問題

1.正龍公司，對公司安全管理不到位，未健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未健全單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理工作走過場，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，使其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，事發(fā)升降機(jī)設(shè)置有行程限位開關(guān)，事發(fā)時(shí)該限位開關(guān)未處于升降平臺行程范圍內(nèi)，致使覃某某操作升降機(jī)送板過程中升降平臺超行程運(yùn)行而未停止，頂斷左支撐軸承而發(fā)生事故；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故負(fù)主要責(zé)任。

2.劉某1，男，身份證號：430426198606263537，作為正龍公司法定代表人兼總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未取得主要負(fù)責(zé)人考核合格證，未健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按要求落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3.謝某某，男，身份證號：430426198703276196，作為正龍公司的安全組長，未按要求進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未按要求檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故負(fù)有安全管理責(zé)任。

六、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理意見

（一）建議給予行政處罰的單位（1個(gè)）

正龍公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條第一、四款、第四十一條第二款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)及參照《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰行政裁量基準(zhǔn)（試行）》第251條之規(guī)定，事發(fā)后正龍公司積極搶救傷者，傷者搶救無效死亡后能積極與家屬協(xié)商理賠，家屬對善后工作表示認(rèn)可，因此建議對其一般處罰，給予正龍公司罰款人民幣叁拾萬元整（￥300000.00）的行政處罰，建議報(bào)象州縣人民政府審批后，由象州縣應(yīng)急管理局作出具體的行政處罰決定。

（二）建議給予行政處罰的人員（2人）

1.劉某1，作為正龍公司法定代表人兼總經(jīng)理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)及參照《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰行政裁量基準(zhǔn)（試行）》第247條之規(guī)定，事發(fā)后劉某1能積極組織人員救援并配合有關(guān)部門工作，因此建議給予一般處罰，對其處人民幣貳萬捌仟捌佰元整（￥28800.00）罰款的行政處罰[2022年收入柒萬貳仟元整（￥72000.00）百分之四十]。建議報(bào)象州縣人民政府審批后，由象州縣應(yīng)急管理局作出具體的行政處罰決定。

2.謝某某，作為正龍公司的安全組長，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）、（二）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款及參照《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰行政裁量基準(zhǔn)（試行）》第248條之規(guī)定,事發(fā)后謝某某能積極參與救援并配合有關(guān)部門工作，因此建議給予一般處罰，對其處暫停使用安全生產(chǎn)管理人員證三個(gè)月并處人民幣壹

萬肆仟肆佰元整（￥14400.00）罰款的行政處罰[2022年收入柒萬貳仟元整（￥72000.00）百分之二十]。建議報(bào)象州縣人民政府審批后，由象州縣應(yīng)急管理局作出具體的行政處罰決定。

七、事故防范和整改措施建議

為吸取教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，調(diào)查組提出如下防范和整改措施：

（一）正龍公司召開事故警示會，認(rèn)真剖析事故原因，深刻接受事故教訓(xùn)，教育員工遵章守紀(jì)，認(rèn)真落實(shí)事故防范管控措施，避免再次發(fā)生類似事故。

（二）正龍公司要認(rèn)真梳理本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、各崗位操作規(guī)程，查缺補(bǔ)漏，健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各崗位操作規(guī)程。

（三）正龍公司要開展一次全面安全隱患大排查，重點(diǎn)對機(jī)械設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行專項(xiàng)排查，對排查出的安全隱患及本報(bào)告內(nèi)提出的問題要切實(shí)整改到位，落實(shí)整改時(shí)間、整改措施、整改責(zé)任人，公司對隱患整改情況進(jìn)行驗(yàn)收。

（四）正龍公司要加大安全生產(chǎn)教育和安全生產(chǎn)宣傳力度，學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。要嚴(yán)格落實(shí)全員“三級”安全教育培訓(xùn)制度，重點(diǎn)抓好崗位操作規(guī)程和崗位危險(xiǎn)危害識別教育培訓(xùn)工作，提高員工安全防范意識，同時(shí)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

（五）正龍公司著重對各車間組長進(jìn)行教育培訓(xùn)，要求各車間組長嚴(yán)格對各條生產(chǎn)線進(jìn)行管理，對危險(xiǎn)性、風(fēng)險(xiǎn)性較大的崗位要進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)，提高崗位人員操作規(guī)范和安全意識。

（六）縣應(yīng)急局要對正龍公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員進(jìn)行約談，督促企業(yè)加強(qiáng)安全管理。要求正龍公司于2024年1月30日前將隱患排查治理方案以及事故教訓(xùn)總結(jié)書面提交至象州縣應(yīng)急管理局備案。