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光明區(qū)鳳凰街道華星光電G11項目工地“9·19”物體打擊事故調(diào)查報告

  來源:光明新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 
評論: 更新日期:2024年10月15日

2019年9月19日14時左右,在深圳市光明區(qū)鳳凰街道華星光電G11項目工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。

事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)的規(guī)定,光明區(qū)人民政府成立了光明區(qū)鳳凰街道華星光電G11項目工地“9·19”物體打擊事故調(diào)查組,事故調(diào)查組組長由區(qū)政府副區(qū)長劉德峰擔(dān)任,事故調(diào)查組副組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長李剛、區(qū)應(yīng)急管理局副局長劉建綏、區(qū)住房建設(shè)局副局長王岑擔(dān)任,成員由市住房建設(shè)局、光明公安分局(南鳳派出所)、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部(工會)等部門抽調(diào)專人組成,并依法邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、檢測鑒定和調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。具體情況如下:

一、事故基本情況

(一)項目基本情況

事故項目名為深圳市華星光電半導(dǎo)體顯示技術(shù)有限公司第11代超高清新型顯示器件生產(chǎn)線項目,位于深圳市光明區(qū)鳳凰街道光僑路與東長路交匯處東南側(cè)。

(二)事故發(fā)生單位概況

上海奈司建筑工程有限公司(以下簡稱“上海奈司公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司(自然人獨資),法定代表人:周瑞,地址:上海市奉賢區(qū)光泰路1899號2幢2025室,統(tǒng)一社會信用代碼:91310120MA1HMNUM8E,經(jīng)營范圍:建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計與施工,防水防腐保溫建設(shè)工程專業(yè)施工,市政公用建設(shè)工稈施工,環(huán)保建設(shè)工程專業(yè)施工,園林綠化工程施工,化工原料及產(chǎn)品(除危險化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品)、建筑材料、裝潢材料、包裝材料、防水材料、五金交電、電子產(chǎn)品、數(shù)碼設(shè)備的批發(fā)、零售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)

(三)事故相關(guān)單位概況

1、建設(shè)單位:深圳市華星光電半導(dǎo)體顯示技術(shù)有限公司(以下簡稱“華星光電公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司(中外合資),法定代表人:KIM WOO SHIK,住所:深圳市光明新區(qū)公明街道塘明大道9-2號,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5DFAEB6U,經(jīng)營范圍:一般經(jīng)營項目:在光明新區(qū)籌建第11代薄膜晶體管液晶顯示器件(含OLED)生產(chǎn)線;貨物及技術(shù)進(jìn)入口。許可經(jīng)營項目:薄膜晶體管液晶顯示器件(或OLED顯示器件)相關(guān)產(chǎn)品及其配套產(chǎn)品的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、生產(chǎn)與銷售。

2、潔凈室承包單位:中國電子系統(tǒng)工程第二建設(shè)有限公司(以下簡稱“中電二公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司,法定代表人:楊良生,住所:無錫市蠡溪路888號,統(tǒng)一社會信用代碼:91320200134757148J,經(jīng)營范圍:建筑工程、機電工程、市政公用工程、建筑機電安裝工程、消防設(shè)施工程、電子與智能化工程、建筑裝修裝飾工程、環(huán)保工程(含純水、廢水、廢氣、廢固處理工程)、實驗室工程、動物房工程、特氣工程、醫(yī)用氣體工程、射線防護(hù)及防輻射工程、屏蔽工程、自控系統(tǒng)工程、物流傳輸系統(tǒng)工程、凈化工程(含醫(yī)用凈化工程)的設(shè)計、施工、總承包、維修、保養(yǎng);建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計;工程項目咨詢與管理服務(wù);建筑勞務(wù)分包;鍋爐的安裝改造、維修(3級);壓力管道的安裝(GC2級);壓力容器的安裝、維修(1級);承裝(修、試)電力設(shè)施業(yè)務(wù):承裝類四級(限變電、電纜)、承修類四級(限變電、電纜);醫(yī)療器械的銷售(按許可證所列項目經(jīng)營);承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應(yīng)的國外工程項目;對外派遣實施上述境外工程所需的勞務(wù)人員;防火調(diào)節(jié)閥、電子計算機及配件、空調(diào)設(shè)備附件、電動工具、建筑五金、其它建筑用金屬制品的制造;機電設(shè)備、電動工具修理;自營和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)入口業(yè)務(wù)(國家限定企業(yè)經(jīng)營和禁止進(jìn)入口的商品和技術(shù)除外);水及污水處理系統(tǒng)設(shè)備的生產(chǎn)、加工、組裝;自有房屋租賃;物業(yè)管理;餐飲服務(wù);住宿;停車場服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

3、項目主體施工單位:中建三局集團(tuán)有限公司(以下簡稱“中建三局公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司,法定代表人:陳華元,住所:武漢市關(guān)山路552號,統(tǒng)一社會信用代碼:91420000757013137P,經(jīng)營范圍:各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術(shù)開發(fā)與轉(zhuǎn)讓、機械設(shè)備租賃、路橋建設(shè),建筑工程、人防工程設(shè)計,商品混凝土的生產(chǎn)和批發(fā);園林綠化工程。

4、勞務(wù)分包單位(模板拆除):重慶市平強建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱“平強公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司,法定代表人:蔣永強,住所:重慶市江津區(qū)幾江街道鼎山大道廣播電視中心西側(cè),統(tǒng)一社會信用代碼:915001165634905331,經(jīng)營范圍:鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包壹級、模板作業(yè)勞務(wù)分包壹級、焊接作業(yè)勞務(wù)分包壹級、水暖電安裝作業(yè)勞務(wù)分包不分等級、抹灰作業(yè)勞務(wù)分包不分等級、油漆作業(yè)勞務(wù)分包不分等級、木工作業(yè)勞務(wù)分包壹級、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包不分等級、腳手架作業(yè)勞務(wù)分包壹級、砌筑作業(yè)勞務(wù)分包壹級、石制作業(yè)勞務(wù)分包不分等級(憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè))。

5、T7項目管理單位:世源科技工程有限公司(以下簡稱“世源公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司,法定代表人:安志星,住所:北京市海淀區(qū)萬壽路27號,統(tǒng)一社會信用代碼:91110000710931686J,經(jīng)營范圍:工業(yè)及民用建筑工程的設(shè)計、規(guī)劃、咨詢、工程評估、管理、施工、總承包;工程機械設(shè)備的銷售、安裝;建筑及相關(guān)工程設(shè)備、材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及安裝;生產(chǎn)自動化系統(tǒng)的研發(fā)與設(shè)計、零部件采購及銷售、部件和整機裝配和集成制造及銷售;上述業(yè)務(wù)有關(guān)的技術(shù)咨詢和服務(wù);進(jìn)入口業(yè)務(wù)。

6、監(jiān)理單位:中咨工程建設(shè)監(jiān)理有限公司(以下簡稱“中咨公司”),經(jīng)濟性質(zhì):有限責(zé)任公司,法定代表人:劉君,住所:深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園B棟27樓2711、2712、2713、2715,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300192366911H,經(jīng)營范圍:一般經(jīng)營項目:工程監(jiān)理(憑工程監(jiān)理綜合資質(zhì)經(jīng)營,可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù),可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù);工程招標(biāo)代理甲級,造價咨詢乙級,工程咨詢乙級(以上憑資質(zhì)經(jīng)營)。

(四)事故人員基本情況

1、時某榮,死者,男,上海奈司公司員工。

2、周瑞,女,上海奈司公司法定代表人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月19日14時左右,在華星光電T7項目L20層工地,時某榮違規(guī)跨越防護(hù)欄進(jìn)入L20層B2和B7圍閉警戒區(qū)域,上方無螺桿栓固定的模板突然墜落,將其砸傷,經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 事故現(xiàn)場的位于L20層

圖2 事故現(xiàn)場

圖3 事故現(xiàn)場東南側(cè)

經(jīng)查:

1、中建三局公司、中電二公司、世源公司、中咨公司、華星光電公司五方確認(rèn)于2019年9月6日完成L20層B2和B7(事發(fā)區(qū)域)等區(qū)域的移交工作,并簽訂了《t7項目安全責(zé)任區(qū)移交表》,L20層B2和B7區(qū)域安全管理責(zé)任于2019年9月6日由中建三局公司移交給中電二公司。

2、2019年9月16日,中建三局發(fā)出作業(yè)告知令給中電二公司:重慶平強木工班組需在2019年9月18日8:00至2019年9月20日8:00期間對L20層B2和B7區(qū)域(事發(fā)區(qū)域)進(jìn)行材料清理、洞口模板拆除及清理的高風(fēng)險作業(yè)。

3、2019年9月17日,中電二公司向上海奈司公司發(fā)出安全告知書及警戒區(qū)域圖,告知上海奈司公司:土建單位將于2019年9月18日8:00至2019年9月20日8:00對L20層N-P/16-25軸區(qū)域(事發(fā)區(qū)域)遺留模板進(jìn)行拆除作業(yè),該作業(yè)的安全風(fēng)險極高,不具備施工條件,要求上海奈司公司加強對現(xiàn)場人員管理,禁止任何人員進(jìn)入此區(qū)域。

4、中電二公司已于事發(fā)前對涉事區(qū)域L20層B2和B7區(qū)域做有圍閉,圍閉區(qū)域位于行走通道的北側(cè),其南北兩側(cè)和西側(cè)均為防護(hù)欄,東側(cè)為鋼絲繩和安全立網(wǎng)組合,四周均掛有“禁止通行”標(biāo)志牌,事故現(xiàn)場位于圍閉區(qū)域內(nèi)。

5、L30層10#塔吊預(yù)留洞口模板的25根螺桿栓已由L30層涉事區(qū)域作業(yè)公司重慶平強公司于9月18日晚上拆除,涉事模板已完全沒有支承物隨時會墜落,對其下方L20層的地面存在物體打擊傷害危險,事發(fā)時事故點周邊的模板、木枋和鋼管等均從上方的水泥封堵處墜落。

6、事發(fā)時涉事工人違規(guī)進(jìn)入事故現(xiàn)場,不滿足中電二公司向上海奈司發(fā)出的安全告知書要求:L20層B2和B7區(qū)域的材料清理、洞口模板拆除及清理的作業(yè),明確該作業(yè)的安全風(fēng)險極高,并禁止任何人員進(jìn)入該施工區(qū)域。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后,15時50分左右,現(xiàn)場工作人員將時某榮送至中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)西院區(qū),時某榮經(jīng)搶救無效后死亡。

(三)善后處理情況

上海奈司公司與時某榮家屬達(dá)成協(xié)議,并簽訂《賠償協(xié)議書》。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者時某榮,男,51歲。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1、時某榮安全意識淡薄,對涉事模板沒有支承、模板存在墜落風(fēng)險的認(rèn)識不夠,其違規(guī)進(jìn)入危險區(qū)域時模板突然墜落引發(fā)本次事故。

2、事發(fā)點上方模板未固定,事發(fā)時事故點周邊的模板從上方墜落砸到時某榮引發(fā)本次事故。

(二)間接原因

上海奈司公司及其主要負(fù)責(zé)人安全管理不到位,未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除時某榮進(jìn)入危險區(qū)域的事故隱患,未將中電二公司安全告知書中禁止任何人員進(jìn)入該施工區(qū)域的通知嚴(yán)格落實到位。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因公司及其主要負(fù)責(zé)人安全管理不到位,工人安全意識淡薄而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)涉事單位的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

上海奈司公司安全管理不到位,未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除工人進(jìn)入危險區(qū)域的事故隱患,未將中電二公司安全告知書中禁止任何人員進(jìn)入該施工區(qū)域的通知嚴(yán)格落實到位,對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定給予行政處罰。

(二)涉事人員的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、死者時某榮,安全意識淡薄,違反操作規(guī)程移動到涉事危險區(qū)域內(nèi),應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免予追究其責(zé)任。

2、上海奈司公司主要負(fù)責(zé)人周瑞,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未有效督促、檢查本單位項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定給予行政處罰。

六、事故防范措施和整改建議

(一)上海奈司公司、平強公司要吸取本起事故的深刻教訓(xùn),嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:

1、加強對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

2、嚴(yán)格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程,監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。

3、公司主要負(fù)責(zé)人要履行安全管理職責(zé),認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

(二)中電二公司、中建三局公司、華星光電公司要吸取本起事故的深刻教訓(xùn),嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:

1、加強對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除并消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

2、對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

3、公司主要負(fù)責(zé)人要履行安全管理職責(zé),認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4、嚴(yán)格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程,監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。

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