2018年8月25日上午7時左右,湖南西電電力工程建設(shè)有限公司在拆除10kv通協(xié)線漁泉4#分支線時發(fā)生一起觸電事故,造成2人死亡,直接經(jīng)濟損失280萬元。事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定,慈利縣人民政府依法成立了由縣安監(jiān)局牽頭,縣公安局、縣監(jiān)察委、縣總工會、縣經(jīng)科局、東岳觀鎮(zhèn)人民政府等單位負責人為成員的“8?25”觸電事故事故調(diào)查組。根據(jù)事故調(diào)查需要,調(diào)查組聘請專家組對事故現(xiàn)場進行了勘察、鑒定,10月15日提交了專家技術(shù)鑒定報告。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡及經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì),提出了對相關(guān)責任人員、責任單位的責任追究和事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故概況
(一)事故項目工程概況。發(fā)生事故的項目名稱為慈利縣10kv通協(xié)線漁泉4#分支線拆除工程。工程業(yè)主單位為國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司。工程承包單位為湖南西電電力工程建設(shè)有限公司。2018年8月10日,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司與湖南西電電力工程建設(shè)有限公司簽訂《國網(wǎng)慈利縣供電公司拆除廢舊線路工程施工合同》。合同中明確的項目內(nèi)容為廢舊線路拆除及回收,承包范圍為拆除35kv慈氮線、35kv茶趙線、10kv溪陽線甲雙支線和10kv市高線(應(yīng)為通協(xié)線)漁泉4#分支線64#至72#桿,合同約定工期90天(2018年8月10日至2018年11月10日)。合同約定工程總價為40萬元,項目負責人為湖南西電電力工程建設(shè)有限公司法定代表人田順。
(二)國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司概況。項目業(yè)主單位國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司為國有企業(yè)。統(tǒng)一信用碼證430821000000114,負責人彭毓紅(經(jīng)理),公司類型為有限責任公司分公司,經(jīng)營范圍為電力供應(yīng),變電工程,電力規(guī)劃、設(shè)計,電力技術(shù)開發(fā)、研究;自動化控制及電力設(shè)備、器材生產(chǎn)、加工、修理、銷售;承接電力業(yè)務(wù)擴充工程;儀器、儀表修校;提供電力技術(shù)咨詢、培訓服務(wù)。副經(jīng)理李海龍、王偉明(分管安全生產(chǎn))、王章民、廖永賢。內(nèi)設(shè)綜合管理部、黨群工作部、人力資源部、發(fā)展建設(shè)部、財務(wù)資產(chǎn)部、安全監(jiān)察質(zhì)量部(保衛(wèi)部)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)供電所管理部、運維檢修部、營銷部(客戶服務(wù)中心)。其中安全監(jiān)察質(zhì)量部(保衛(wèi)部)主任為向政,運維檢修部主任伍智德。
(三)湖南西電電力工程建設(shè)有限公司概況。項目承包單位為湖南西電電力工程建設(shè)有限公司,該公司成立于2005年3月29日,注冊住所為張家界市永定區(qū)西溪坪辦事處胡家崗居委會(張家界鐵路俱樂部),注冊資本1200萬元,法定代表人田順,經(jīng)營范圍為小水電開發(fā);送電線路(含電纜工程)、變電站工程施工;電力設(shè)施維修、試驗;變壓器、電力電纜、發(fā)電機組銷售。公司持有張家界市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書,證書編號B3494043080102,資質(zhì)等級為送變電工程專業(yè)承包叁級。公司持有編號(湘)JZ安許證字[2013]000206安全生產(chǎn)許可證,許可范圍為建筑施工,有效期自2016年9月至2019年9月。公司股東有田順、李亞文。田順負責公司全面管理,持有《安全生產(chǎn)主要負責人培訓合格證書》,證書編號CL430821197404030037,有效期為2017年7月1日至2019年6月30日。
(四)張家界嘉利電力有限責任公司概況。事故死亡人員韓英明、卓武為張家界嘉利電力有限責任公司員工,于2008年8月1日勞務(wù)派遣至國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀鎮(zhèn)供電所工作。張家界嘉利電力有限責任公司成立于2006年3月,注冊資本100萬元,住所位于慈利縣零陽鎮(zhèn)東街老干巷1棟111號,法定代表人經(jīng)理邢紅星。公司人員的職務(wù)任免、工作調(diào)動均由國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司提議,再由該公司發(fā)調(diào)令或任命。
(五)國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所概況。國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所為國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司一個班組,駐地設(shè)在東岳觀鎮(zhèn),管轄范圍為慈利縣東岳觀鎮(zhèn)、通津浦鎮(zhèn)、三合鎮(zhèn)和楊柳鋪鄉(xiāng)等四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。所長徐向云負責全所全面工作,副所長史開云(常用名史開艮)分管安全生產(chǎn)工作。韓英明為該所配電班班長,卓武為該所配電班副班長。
(六)事故項目施工組織情況。國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司與湖南西電電力工程建設(shè)有限公司簽訂《國網(wǎng)慈利縣供電公司拆除廢舊線路工程施工合同》后,湖南西電電力工程建設(shè)有限公司法定代表人(經(jīng)理)田順于8月21日前往東岳觀供電所商談拆除10kv通協(xié)線漁泉4#分支線時配合停電的具體事宜,所長徐向云接待田順,并當即安排該所配電班班長韓英明予以配合。隨后,田順與韓英明進行商談,在接洽過程中,田順考慮到通協(xié)線拆除工程工程量小,且該線路的情況韓英明熟悉,就與韓英明口頭約定,由韓英明、副班長卓武負責該線路拆除的前期查勘工作,將查勘情況上報給田順,待田順制定施工方案后,在施工時由韓英明、卓武作為拆除該線路的施工人員,并約定支付兩人工資2000元,當天未談及拆除線路的具體措施和時間。8月25日,韓英明、卓武在收到制定施工方案(即施工“三措”)、沒有技術(shù)人員監(jiān)督指導的情況下,擅自進行了拆除作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及善后處置情況
(一)事故發(fā)生的經(jīng)過。2018年8月24日,東岳觀供電所所長徐向云安排副所長史開云,職工譚海軍(運檢技術(shù)員)、黎運宏次日前往通津鋪鎮(zhèn)燕子村實施倒閘操作(斷開市協(xié)線與通協(xié)線的連接開關(guān)),然后前往市場河變電站排除數(shù)據(jù)不能正常傳輸?shù)墓收?。配電班班長韓英明聽說史開云一行25日將去通津鋪片區(qū)作業(yè),就交代史開云去的時候把他和配電班副班長卓武帶上,他們將去通協(xié)線進行查勘工作。8月25日6時20分左右,黎運宏駕車搭載史開云、譚海軍、韓英明、卓武從供電所出發(fā),前往通津鋪片區(qū)作業(yè)。6點40分左右到達燕子村市協(xié)線的64#桿塔真空斷路器處,進行倒閘、掛接地線操作(接地線掛在64#與65%桿塔之間),完畢駛向市場河變電站。6時50分左右到達距市場河約2km處,韓英明、卓武下車去附近的通協(xié)線踏勘,史開云、譚海軍等3人繼續(xù)前往市場河變電站,排除數(shù)據(jù)不能正常傳輸?shù)墓收稀?時30分左右故障處理完畢。隨后返回,在返回途中史開云多次給韓英明打電話詢問他們的位置,但無人接聽。接著又打卓武的電話,同樣無人接聽后,他們感覺情況不對,于是緊急趕往通協(xié)線方向找人。7時40分左右,史開云發(fā)現(xiàn)通協(xié)線漁泉4#分支線71#桿塔上掛著1個人,大聲喊話無回答后確認出事,立即向所長徐向云報告,同時吩咐譚海軍、黎運宏沿線尋找另外1個人,自己往71#桿塔靠近救援,尚未靠近時,譚海軍、黎運宏告知在69#桿塔下面發(fā)現(xiàn)韓英明,史開云隨即趕往69#桿位置,到達后發(fā)現(xiàn)韓英明仰臥在地面上,身上連接有保險帶,保險帶的鉤子掛在69#桿塔上,兩腿分開夾著69#桿,一只手捏著1把鉗子,一只手被燒黑,一只腳的小指被擊穿,瞳孔已擴散,確認韓英明已死亡。
(二)事故救援情況。事故發(fā)生后,所長徐向云趕赴事故現(xiàn)場,得知韓英明已經(jīng)死亡,卓武還掛在71#桿塔上可能已經(jīng)死亡的情況后,立即用手機向縣供電分公司安全監(jiān)察質(zhì)量部主任向政報告了事故情況,向政隨即將事故情況向公司領(lǐng)導進行匯報。隨后,縣供電分公司副經(jīng)理王偉明趕到事故現(xiàn)場,組織救援卓武。當救援人員譚海軍等人攀爬至71#桿塔頂部后,發(fā)現(xiàn)卓武手、腳均被高壓電擊穿,腳部血肉模糊,一側(cè)耳朵邊有傷痕,身上有大量血跡,已無生命跡象。王偉明立即向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門上報了事故情況。
(三)善后處置情況。相關(guān)職能部門接到事故報告后,縣安監(jiān)局、公安局、東岳觀鎮(zhèn)人民政府等單位主要負責人迅速趕赴現(xiàn)場了解事故情況??h委、縣政府主要負責人第一時間指示務(wù)必做好事故善后處置工作,要求立即啟動事故調(diào)查,嚴肅追責,深刻汲取事故教訓,舉一反三,重點做好下階段全縣安全生產(chǎn)工作。同時,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司主要負責人協(xié)調(diào)湖南西電電力工程建設(shè)有限公司主動積極與死者家屬進行賠償事宜協(xié)商工作。當晚,湖南西電電力工程建設(shè)有限公司分別與韓英明、卓武家屬簽訂《8.25事故賠償協(xié)議》,由湖南西電電力工程建設(shè)有限公司一次性支付兩名死者家屬各140萬元(每名死者死亡賠償金130萬元,安葬費、撫恤金等費用10萬元),善后處置工作完畢。
三、事故性質(zhì)認定及原因分析
(一)事故性質(zhì)認定。經(jīng)調(diào)查認定,慈利縣通津鋪鎮(zhèn)漁泉村“8?25”觸電事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。
1.事故發(fā)生時間為2018年8月25日6時40分至7時30分之間;
2.事故發(fā)生地點為慈利縣通津鋪鎮(zhèn)境內(nèi)10kv通協(xié)線漁泉4#分支線69#、71#桿塔處;
3.傷亡人數(shù)為死亡2人,死者韓英明,身份證號430821197802284517,家住慈利縣楊柳鋪鄉(xiāng)康莊村16組,死前任東岳觀供電所配電班班長;死者卓武,身份證號430821197911264814,家住慈利縣東岳觀鎮(zhèn)銀泉村2組,死前任東岳觀供電所配電班副班長。
4.直接經(jīng)濟損失280萬元(每名死者死亡賠償金130萬元,安葬費、撫恤金、救護車等費用10萬元);
5.事故類別認定為觸電事故;
6.事故發(fā)生單位為湖南西電電力工程建設(shè)有限公司。
(二)直接原因分析。韓英明、卓武違反?“下層線路帶電時,上層線路不應(yīng)進行拆導線的工作”的規(guī)定,將被拆線路從終端桿處剪斷,被拆線路松弛后在重力作用下下墜與帶電線路接觸帶電,將正在拆線的作業(yè)人員電擊致死。
(三)事故間接原因
1.事故單位對施工人員勞動組織不合理,違規(guī)約定施工人員;施工管理不到位,對不具備開工條件、施工人員擅自拆除線路的行為安全管理不到位。
2.國網(wǎng)湖南省電力公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所對職工日常管理不到位,對韓英明、卓武承攬私活的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止;對職工安全教育不到位,沒有有效進行班組安全教育;
3.網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司在施工合同簽訂后,對項目進展情況安全管理不到位,對開工準備不足擅自開始施工的行為安全管理不到位;“三級”安全教育組織不到位,對班組安全教育組織不到位的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)、整改;
4.屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)“屬地管理”職責履行不到位,東岳觀鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)供電企業(yè)實施安全檢查時工作不細致,沒有發(fā)現(xiàn)對班組人員教育培訓不到位的情況;通津浦鎮(zhèn)人民政府安全隱患排查沒有實行全覆蓋,沒有對事故施工項目實施安全檢查。
四、對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)韓英明,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所配電班班長,農(nóng)電工。違反電力行業(yè)操作規(guī)程,在沒有施工方案和技術(shù)人員監(jiān)督指導的情況下擅自違章作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故負有直接責任,鑒于在事故中死亡,建議免于追究責任;
(二)卓武,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所配電班副班長,農(nóng)電工。違反公司電力行業(yè)操作規(guī)程,在沒有施工方案和技術(shù)人員監(jiān)督指導的情況下擅自違章作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故負有直接責任,鑒于在事故中死亡,建議免于追究責任;
(三)田順,事故發(fā)生單位法定代表人、經(jīng)理,安全生產(chǎn)經(jīng)營單位主要責任人職責履行不到位,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按程序吊銷其安全生產(chǎn)主要負責人資質(zhì)證書,并按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條(一)項規(guī)定對其處以罰款;
(四)史開云,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所副所長,分管安全生產(chǎn)工作。對班組作業(yè)人員安全教育不到位,建議責成國網(wǎng)湖南省電力有限公司張家界分公司給予行政撤職處分,并作留用查看兩年的處理;
(五)徐向云,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司東岳觀供電所所長,負責供電所全面工作。對供電所作業(yè)人員日常管理不到位,建議責成國網(wǎng)湖南省電力有限公司張家界分公司給予行政撤職處分,并作留用查看一年的處理;
(六)伍志德,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司運維檢修部主任。在《國網(wǎng)慈利縣供電公司拆除廢舊線路工程施工合同》簽訂后,對項目進展安全監(jiān)管不到位,建議責成國網(wǎng)湖南省電力有限公司張家界分公司給予行政警告處分,并按內(nèi)部管理制度予以經(jīng)濟處罰;
(七)向政,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司安全質(zhì)量監(jiān)察部主任。對安全監(jiān)督不到位,建議責成國網(wǎng)湖南省電力有限公司張家界分公司給予行政警告處分,并按內(nèi)部管理制度予以經(jīng)濟處罰;
(八)王偉明,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司副經(jīng)理,分管生產(chǎn)和安全生產(chǎn)工作。生產(chǎn)經(jīng)營安全生產(chǎn)管理人員職責履行不到位,建議責成國網(wǎng)湖南省電力有限公司張家界分公司給予行政記過處分,并按內(nèi)部管理制度予以經(jīng)濟處罰;
(九)彭毓紅,國網(wǎng)湖南省電力有限公司慈利縣供電分公司經(jīng)理,負責全面工作。生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人職責履行不到位,建議責成國網(wǎng)湖南省電力有限公司張家界分公司給予行政記過處分,并內(nèi)部管理制度予以經(jīng)濟處罰;
(十)陳銳,東岳觀鎮(zhèn)黨委委員(政法)、武裝部長,分管電力行業(yè)安全生產(chǎn)工作,對轄區(qū)東岳觀供電所實施安全檢查時工作不細致,沒有發(fā)現(xiàn)班組人員教育培訓不到位的情況,建議由東岳觀鎮(zhèn)黨委予以批評教育;
(十一)趙小軍,通津浦鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長,分管安全生產(chǎn)工作,對轄區(qū)存在的安全隱患排查工作組織不全面,安全檢查沒有覆蓋電力施工項目,建議由通津鋪鎮(zhèn)人民政府予以批評教育;
(十二)趙大勇,通津鋪鎮(zhèn)人民政府主任科員、安監(jiān)站站長。對轄區(qū)存在的安全隱患排查工作檢查不全面,沒有對事故項目實施安全檢查,建議由縣紀檢監(jiān)察部門予以誡勉談話處理;
(十三)湖南西電電力工程建設(shè)有限公司,事故發(fā)生單位,安全生產(chǎn)主體責任履行不到位,對事故的發(fā)生負有責任,建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條(一)項規(guī)定處以罰款。
五、防范措施及建議
1.電力工程施工企業(yè)要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,確實做好安全管理和勞動組織工作,不得違反規(guī)定與履行公權(quán)力的公職人員口頭或書面簽訂勞動合同;
2.電氣作業(yè)屬高危作業(yè),電力工程施工必須按照行業(yè)規(guī)程,在制定完善的施工方案并報項目主管部門審批通過后方可按照程序組織施工;
3.供電企業(yè)在發(fā)包電力施工工程時,應(yīng)該將施工項目相關(guān)情況通報給屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,便于屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府實施安全管理;
4.電力工程生產(chǎn)、經(jīng)營、施工單位要加強生產(chǎn)安全事故應(yīng)急教育和應(yīng)急演練,按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預案編制導則》(GB/T 29639-2013) ,編制應(yīng)急救援預案,并按《應(yīng)急預案管理辦法》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第88號)要求組織專家評審、發(fā)布和備案。
5.供電企業(yè)在發(fā)包電力施工工程后,應(yīng)該加強施工項目的安全監(jiān)管,監(jiān)控項目進展情況;要執(zhí)行落實安全生產(chǎn)“三級教育培訓”制度;要嚴格落實特種作業(yè)人員持證上崗制度;要確實加強人員日常管理,杜絕公職人員承攬私活的行為;
6.屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要進一步履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責,實施安全檢查時工作要細致,要加強對教育培訓的安全檢查;要做到隱患排查全覆蓋。