根據(jù)衡陽市安全生產(chǎn)委員會辦公室文件《關于切實開展上年度事故核查出的生產(chǎn)安全責任事故調(diào)查工作的通知》衡安辦(2023)1號文件要求,對2022年度錄入工傷保險系統(tǒng),但未錄入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計信息直報系統(tǒng)的事故組織開展核查工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定。2022年5月27日晚上8點30分許,衡陽凱美科化工有限公司在倉庫里換包作業(yè)過程中發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。2023年4月3日,縣人民政府批準成立了由縣應急局牽頭、紀委監(jiān)委、公安局、總工會等為成員單位的衡東衡陽凱美科化工有限公司“5.27”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),同時邀請了衡東縣人民檢察院參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照徹查深究、一查到底的要求,堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,深入開展各項調(diào)查工作。通過詳細的現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證,查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了加強和改進安全生產(chǎn)工作的建議。
事故性質(zhì):經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,衡東衡陽凱美科化工有限公司 “5.27” 觸電死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
衡陽凱美科化工有限公司成立于2009年,法人代表:單益民,聯(lián)系地址:衡東縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)浦寧路,安全生產(chǎn)管理人員:李清波,聯(lián)系地址:衡東縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)浦寧路。經(jīng)營范圍:焦亞硫酸鈉生產(chǎn)、銷售和技術開發(fā)研究、技術轉(zhuǎn)讓;純堿、浮選抑制劑、化學試劑、化工原料、化工產(chǎn)品的購銷。統(tǒng)一社會信用代碼為:9***********3,注冊資金為人民幣200萬元。
衡陽凱美科化工有限公司現(xiàn)處于建設中,只開展了化工產(chǎn)品貿(mào)易業(yè)務,在園區(qū)租賃倉庫分裝產(chǎn)品銷售。
(二)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年5月27日晚上8點20分左右,丁伏秋和同事在園區(qū)租賃的倉庫進行換包作業(yè),因產(chǎn)品已板結(jié),需要用電錘(220V)破碎,破碎作業(yè)暫時不用的電錘就放在平臺上的凳子上,在破碎作業(yè)的間隙中,丁伏秋坐在凳子上,手不慎放在了電錘上,由于電錘漏電,丁伏秋觸電倒在平臺上,對面一起的同事立即上前察看,立即切斷電錘電源并按壓其胸部作心肺復蘇,同時撥打了120急救,急救醫(yī)生到達現(xiàn)場后即用藥物急救和心肺復蘇術,經(jīng)搶救二十多分鐘無效死亡。
(三)事故現(xiàn)場情況
事發(fā)現(xiàn)場位于衡東縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)浦寧路衡陽凱美科化工有限公司在園區(qū)租賃倉庫的操作平臺,事故現(xiàn)場是一鐵質(zhì)的破碎操作平臺,平臺長約3米,寬約2米,高約2.1米,平臺有6根支柱,有十字交叉角鐵加固,平臺上有1.4米鋼筋護欄,東南方向有一破碎機入料口,西南方向、西北方向各有一上操作臺樓梯,平臺有一條長約1.2米,寬約20厘米左右木質(zhì)長凳,供員工休息,事發(fā)時木質(zhì)長凳位于操作平臺東南角,電錘放在木質(zhì)長凳上,電錘插頭插在距離操作平臺約2米遠承重柱的插座上,死者丁伏秋觸電后向右摔倒在操作平臺的西北角。
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
丁伏秋,男,漢族,1964年出生,住址:湖南省株洲市淥口區(qū)朱亭鎮(zhèn)(原株洲縣龍鳳鄉(xiāng))金福村鳳形組14號。
直接經(jīng)濟損失:110萬元左右
(五)善后情況
單益民當晚與丁伏秋的部分家屬見面協(xié)商善后問題,由于家屬中還有主要家屬未到,當晚就善后問題協(xié)商未果。第二天由創(chuàng)大集團總經(jīng)理陽云徠帶隊與由金福村村書記許永立為主的家屬方充分協(xié)商后達成一致,隨即將其遺體送回丁伏秋老家安葬。
(六)事故信息接報及響應情況
2022年5月27日晚上9點左右單益民上報了工傷保險(衡東縣人力資源和社會保障局,工傷保險股)。工傷認定決定書:〔2022〕衡工傷認字號3201號,丁伏秋受到的事故傷害,符合《工傷保險條例》第十四條第一項之規(guī)定,屬于認定工傷范圍,現(xiàn)予以認定為工傷。
(七)事故應急處置情況
丁伏秋觸電倒在平臺上后,對面一起的同事立即切斷電錘電源并按壓其胸部作心肺復蘇,同時撥打了120急救,120急救醫(yī)生到達現(xiàn)場后即開展藥物急救和心肺復蘇術,經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
丁伏秋安全意識淡薄,未按操作規(guī)程違章作業(yè),在換包作業(yè)中未佩戴絕緣手套,在使用完電錘后未切斷電源,是造成此次事故的直接原因。
(二)間接原因
1.衡陽凱美科化工有限公司未建立、健全安全生產(chǎn)責任制;
2.衡陽凱美科化工有限公司未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;
3.衡陽凱美科化工有限公司未將事故隱患排查治理情況如實記錄未向從業(yè)人員通報;
4.衡陽凱美科化工有限公司未按照規(guī)定對勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案,并按照規(guī)定的期限妥善保存;
5.衡陽凱美科化工有限公司安全生產(chǎn)主要負責人李清波未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程;
6.衡陽凱美科化工有限公司安全生產(chǎn)主要負責人李清波未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;
7.衡陽凱美科化工有限公司安全生產(chǎn)主要負責人李清波未組織或者參與本單位應急救援演練;
8.衡陽凱美科化工有限公司安全生產(chǎn)主要負責人李清波未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。
三、對事故責任單位及有關責任人員的處理建議
(一)建議不再追究刑事責任的人員
丁伏秋,男,59歲,衡陽凱美科化工有限公司作業(yè)人員,自我安全意識不強,在作業(yè)過程中未按操作規(guī)程作業(yè),未按要求佩戴安全防護用品的不安全行為是造成此次事故的直接原因。對“5.27”事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其本人在事故中死亡,建議不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的單位
1.衡陽凱美科化工有限公司未建立、健全安全生產(chǎn)責任制;未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未將事故隱患排查治理情況如實記錄和未向從業(yè)人員通報;未按照規(guī)定對上崗前的員工進行職業(yè)健康檢查。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立相應的機制,加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核,保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實;第二十八條第一款生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè);第四十一條第二款生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄,并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中,重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第三十七條第一款用人單位應當為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案,并按照規(guī)定的期限妥善保存。
依據(jù)以上違法事實,衡陽凱美科化工有限公司除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?,依?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項發(fā)生一般事故的,處三十萬元以上一百萬元以下的罰款的規(guī)定,建議衡東縣應急管理局給予該公司處三十萬元以上一百萬元以下的行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的個人
衡陽凱美科化工有限公司安全生產(chǎn)主要負責人李清波,主管公司安全生產(chǎn)工作,未履行安全生產(chǎn)工作職責:未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程;未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;未組織或者參與本單位應急救援演練;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議等違法行為,導致事故發(fā)生,對衡陽凱美科化工有限公司“5·27”觸電死亡事故發(fā)生負有管理責任。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;第二項組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;第四項組織或者參與本單位應急救援演練;第五項檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定,生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故中一般事故的,根據(jù)以上違法事實,建議由縣應急管理局依法對李清波處上一年年收入百分之四十的行政處罰。
四、事故防范措施建議
(一)切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
衡陽凱美科化工有限公司要充分汲取此次“5.27”觸電死亡事故血的教訓,制定和完善建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,加強安全生產(chǎn)教育和培訓,制定排查治理安全生產(chǎn)隱患臺賬制度;組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案,加大安全生產(chǎn)投入,切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
(二)制定、完善、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度
衡陽凱美科化工有限公司要制定、完善、嚴格執(zhí)行作業(yè)安全管理制度,對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)操作規(guī)程告知和安全教育培訓,現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員切實履行安全和技術監(jiān)督管理職責,制止違規(guī)作業(yè),保障作業(yè)環(huán)境安全和安全防護措施有效,堅決杜絕同類事故再次發(fā)生。
(三)強化從業(yè)人員安全生產(chǎn)應急救援教育和培訓
衡陽凱美科化工有限公司要對員工按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)培訓規(guī)定》全面進行三級安全教育和培訓,加強從業(yè)人員的應急救援相關安全知識和技能的學習,堅決執(zhí)行持證上崗, 保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,增強從業(yè)人員對危險因素的識別能力。
衡陽凱美科化工有限公司要在本報告發(fā)布之日起60日之內(nèi),將整改情況以書面形式向事故調(diào)查組報告。