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青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高處墜落一般事故調(diào)查報告

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生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高處墜落一般事故調(diào)查報告

上海市青浦區(qū)人民政府事故調(diào)查組
2024年5月8日

目 錄

一、事故概況	- 1 -
二、事故基本情況	- 1 -
（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位概況	- 1 -
（二）事故發(fā)生經(jīng)過	- 2 -
（三）人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失	- 2 -
三、事故應(yīng)急處置和評估情況	- 3 -
（一）應(yīng)急救援情況	- 3 -
（二）救治善后情況	- 3 -
（三）事故應(yīng)急處置評估	- 3 -
四、司法鑒定情況	- 3 -
五、事故原因分析	- 4 -
（一）直接原因分析	- 4 -
（二）間接原因分析	- 4 -
（三）其它問題	- 4 -
（四）事故性質(zhì)認定	- 5 -
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議	- 5 -
1. 建議給予行政處罰人員	- 5 -
七、事故防范和整改措施	- 5 -
八、附件	- 7 -
 
一、事故概況
2024年2月26日16時30分許，上海市青浦區(qū)朱家角鎮(zhèn)王金村天淀路232-2號上海君木住宅配套工程有限公司廠區(qū)內(nèi)，1名工作人員趙某育站立在四層集裝箱頂部輔助吊運集裝箱時，不慎從四層集裝箱頂部墜落至地面，墜落高度約11米。事故共造成1人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>的若干規(guī)定》和《上海市青浦區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會同上海市公安局青浦分局、區(qū)總工會、朱家角鎮(zhèn)人民政府成立青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位概況
1.上海君木住宅配套工程有限公司（以下簡稱君木公司），涉事場區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位，統(tǒng)一社會信用代碼：913101186711630545，成立于2008年2月4日，住所：青浦工業(yè)園區(qū)新達路1218號1號樓161室，法定代表人：李俊豪，注冊資本：人民幣50萬元整，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)，經(jīng)營范圍：住宅配套工程，建筑工程及安裝，市政工程，土方工程，建筑工程設(shè)計咨詢，商務(wù)信息咨詢，企業(yè)管理咨詢，銷售電子產(chǎn)品、五金交電、計算機及配件?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年2月26日下午16時許，青浦區(qū)朱家角鎮(zhèn)王金村天淀路232-2號廠區(qū)內(nèi)，君木公司的作業(yè)人員趙某育攀爬至5015號集裝箱頂部并將吊帶綁扎在集裝箱的4個吊點上，隨后在地面的塔吊操作員劉甲宏手持遙控設(shè)備操縱塔吊將5015號集裝箱和站在該集裝箱上的作業(yè)人員趙某育吊起，趙某育在高處的合適位置跨越并移動至已碼放好的北側(cè)4層集裝箱頂部。
2024年2月26日下午16時30分許，站在北側(cè)4層集裝箱頂部臨邊的趙某育扶持住正在吊運中的5015號集裝箱輔助進行指揮作業(yè)。突然吊運中的集裝箱的南側(cè)的2個吊點發(fā)生斷裂、南側(cè)吊帶松脫，集裝箱立即失衡并下墜傾斜，趙某育因此瞬間失去平衡并墜落至地面，墜落高度約11米。
（三）人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
1.人員傷亡情況
事故導(dǎo)致1人死亡。
死者信息：趙某育，男，60歲，四川人，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，上海君木住宅配套工程有限公司普工。
2.直接經(jīng)濟損失
本次事故造成的直接經(jīng)濟損失約為人民幣147萬元整（死者賠償金）。
三、事故應(yīng)急處置和評估情況
（一）應(yīng)急救援情況
事發(fā)后現(xiàn)場相關(guān)人員立即撥打120電話，120及時到場并將趙某育送至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院進行搶救，趙某育于當晚19點許經(jīng)搶救無效后死亡。應(yīng)急措施妥當，救援及時。
（二）救治善后情況
2024年2月27日，涉事單位與死者家屬經(jīng)溝通協(xié)商，簽訂了調(diào)解賠償協(xié)議，死者遺體于2024年3月1日在上海市青浦區(qū)殯儀館火化。
（三）事故應(yīng)急處置評估
本次事故發(fā)生后，事故單位在法定時限內(nèi)上報，聯(lián)動中心傳達準確，相關(guān)部門到場及時。事故應(yīng)急處置信息傳達流暢，防控措施妥當，善后處置妥善，事故應(yīng)急處置到位。
四、司法鑒定情況
2024年3月1日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（復(fù)醫(yī)[2024]病鑒字第130號），鑒定意見認為，趙某育死因符合高墜致顱腦損傷及胸部閉合性損傷。
五、事故原因分析
（一）直接原因分析 
作業(yè)人員在未佩戴安全帶的情況下，站在碼放好的4層集裝箱頂部扶持住吊在空中的集裝箱進行高處臨邊作業(yè)，集裝箱一側(cè)吊點突然斷裂致使作業(yè)人員失去平衡墜落至地面。
（二）間接原因分析 
1.安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不力。君木公司僅建立了基本的安全生產(chǎn)責(zé)任制度但未得到有效執(zhí)行；君木公司未建立本單位起重作業(yè)環(huán)節(jié)的安全操作規(guī)程，致使本單位從業(yè)人員在作業(yè)時無章可依。
2.作業(yè)人員安全意識淡薄。君木公司未對本單位的從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使本單位從業(yè)人員安全意識嚴重缺乏，未能掌握正確的安全操作技能，從業(yè)人員在未持有相關(guān)特種設(shè)備或特種作業(yè)操作證件、未正確佩戴勞防用品的情況下長期冒險蠻干、危險作業(yè)。
3.生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作履行不力。君木公司未建立隱患排查治理制度，未能通過技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位生產(chǎn)經(jīng)營期間長期存在的由不安全的設(shè)備設(shè)施、作業(yè)期間從業(yè)人員不安全的作業(yè)行為、安全管理缺陷組成的生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）其它問題 
集裝箱日常管理不善。君木公司涉事的5015號集裝箱為二手購入且無相關(guān)的質(zhì)量檢驗合格證明，君木公司也未對頻繁出入本單位集裝箱的吊點的安全狀況、銹蝕情況等進行針對性檢查，未能及時辨識涉事5015號集裝箱的隱患情況。
（四）事故性質(zhì)認定
事故調(diào)查組認定，青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議
1. 建議給予行政處罰人員
（1）李清，男，群眾，上海君木住宅配套工程有限公司總經(jīng)理、實際控制人，本單位安全生產(chǎn)主要負責(zé)人，未組織制定并實施本單位的安全操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；督促、檢查本單位生產(chǎn)經(jīng)營項目的安全生產(chǎn)工作履行不力，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予李清個人行政處罰。
（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
上海君木住宅配套工程有限公司，未建立健全本單位的全員安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未對本單位從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；本單位的特種作業(yè)人員未取得相應(yīng)的特種作業(yè)資格從事特種作業(yè)；未建立本單位的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予上海君木住宅配套工程有限公司行政處罰。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全安全管理體系
君木公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對各項生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)編制可靠的安全操作規(guī)程，確保本單位生產(chǎn)經(jīng)營行為有章可依，有規(guī)可循。建立完善的企業(yè)安全生產(chǎn)體系，強化并落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任。
（二）開展安全教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員安全意識
君木公司要深入開展安全教育培訓(xùn)工作，切實提升本單位作業(yè)人員崗位所必須的安全意識和安全操作技能，確保作業(yè)人員持證上崗、嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，全面杜絕違章、冒險作業(yè)行為，讓從業(yè)人員能夠及時辨識本單位生產(chǎn)經(jīng)營過程中可能出現(xiàn)的危險因素和事故隱患。
（三）強化設(shè)備設(shè)施管理，及時消除安全風(fēng)險隱患
君木公司要強化本單位設(shè)備設(shè)施的安全管理工作，依據(jù)國家標準或行業(yè)標準制定可靠的維護保養(yǎng)方案，及時對投入使用的特種設(shè)備進行使用登記，定期對相關(guān)設(shè)備設(shè)施開展維護保養(yǎng)、檢驗檢測等工作，制定并落實出入庫的集裝箱的安全檢查方案，及時消除設(shè)備設(shè)施潛在的安全風(fēng)險隱患，確保相關(guān)設(shè)備設(shè)施正常運行。
（四）加強現(xiàn)場安全管理，壓實安全生產(chǎn)主體責(zé)任
各單位應(yīng)當加強安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，積極督促整改。強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，落實現(xiàn)場安全管理措施，有力夯實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，加強現(xiàn)場檢查巡查力度，通過技術(shù)、管理、教育等措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，謹防事故發(fā)生。
八、附件
（一）調(diào)查組人員名單
（二）司法鑒定意見書
</生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>

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