2019年3月17日，上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司在車墩鎮(zhèn)松江南站大型居住社區(qū)C19-16-02地塊動遷安置房項目發(fā)生1起坍塌事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局（區(qū)安監(jiān)局）、區(qū)建管委、區(qū)公安分局和車墩鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員即赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查，并督促該單位做好善后工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號），區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)建管委、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和車墩鎮(zhèn)人民政府組成了上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司“3·17”一般坍塌事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見和整改意見?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、工程及事故單位概況

（一）工程承發(fā)包情況

1.2017年12月，浙江舜江建設(shè)集團有限公司與上海科默置業(yè)發(fā)展有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，承接了松江南站大型居住社區(qū)C19-16-02地塊動遷安置房項目，合同總價為人民幣柒億貳仟叁佰伍拾捌萬叁仟伍佰捌拾壹元整。

2.2018年1月，上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司與浙江舜江建設(shè)集團有限公司簽訂了《建筑勞務(wù)作業(yè)分包合同》，為該項目提供勞務(wù)服務(wù)，合同總價暫定為捌仟肆佰萬元整。

3.2017年12月，上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司與上海科默置業(yè)發(fā)展有限公司簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，為該項目提供監(jiān)理服務(wù)，合同總價為陸佰伍拾柒萬肆仟元整。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.浙江舜江建設(shè)集團有限公司，1999年04月23日注冊成立，注冊地址：紹興市上虞區(qū)百官街道江東北路588號34-35樓；法定代表人：李標(biāo)；注冊資金：人民幣40180萬元整；公司主要房屋建筑工程施工總承包（特級）等業(yè)務(wù)。公司具有建筑工程施工總承包特級資質(zhì)。浙江舜江建設(shè)集團有限公司安排譚錦華擔(dān)任為該項目的項目經(jīng)理。

2.上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司，2009年03月04日注冊成立，注冊地址：上海市閔行區(qū)寶城路158弄44號103室 ；法定代表人：鄧海華；注冊資金：人民幣1680萬元整；公司主要從事建筑勞務(wù)分包等業(yè)務(wù)。公司具有施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)。上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司安排朱俊峰擔(dān)任該項目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

3.上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司，1997年02月28日注冊成立，注冊地址：上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)東門路108號201室 ；法定代表人：周光人；注冊資金：人民幣1000萬元整；公司主要建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)等業(yè)務(wù)。公司具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司安排張聞友擔(dān)任該項目的項目總監(jiān)。

二、事故經(jīng)過和救援情況

2019年3月17日，上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司的PC班組在該項目11#樓進(jìn)行安裝PC構(gòu)件（混凝土預(yù)制板）作業(yè)，萬兆炳在11#樓南側(cè)PC構(gòu)件堆場地面輔助起吊掛鉤作業(yè)，司索工劉正芬在一旁指揮起吊，張業(yè)軍等人在11#樓16層安裝PC構(gòu)件。9:00時左右，萬兆炳站在一豎直擺放的構(gòu)件板頂上等待掛鉤，突然東側(cè)一構(gòu)件板失穩(wěn)向西傾倒，壓彎了構(gòu)件板之間的鋼管，相鄰構(gòu)件板依次被撞倒，導(dǎo)致其所站立的構(gòu)件板也傾倒，萬兆炳掉落下來，被擠壓在兩塊PC構(gòu)件板之間，120救護人員趕到現(xiàn)場確認(rèn)萬兆炳死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成1人死亡：

死者：萬兆炳，男，46歲，貴州省銅仁市人。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約135萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于松江區(qū)車墩鎮(zhèn)松江南站大型居住社區(qū)C19-16-02地塊動遷安置房項目11#樓南側(cè)的PC構(gòu)件板堆場內(nèi)。堆場內(nèi)南邊一排PC構(gòu)件板已倒地，共有8塊，構(gòu)件板之間的鋼管已彎曲。事故受害者尸體在自東向西第4塊PC構(gòu)件板上。據(jù)現(xiàn)場人員劉正芬陳述：事故救援時，為了移開壓在事故受害者身上的4塊PC構(gòu)件板，塔吊先吊開堆頂1塊構(gòu)件板，又將其余3塊構(gòu)件板向東翻起，將人救出。

五、事故原因分析

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

施工人員站在PC構(gòu)件板頂部施工時，豎直擺放的PC構(gòu)件板失穩(wěn)傾倒，堆放支架未起到足夠的支撐，導(dǎo)致該施工人員墜落并被擠壓，是這起事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

1.上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核不到位，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未及時消除施工人員站在豎直擺放的構(gòu)件頂上作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，是這起事故發(fā)生的間接原因。

2.浙江舜江建設(shè)集團有限公司對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未及時消除PC構(gòu)件板堆放支架支撐強度不夠等生產(chǎn)安全事故隱患，是這起事故發(fā)生的間接原因。

3.上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司對施工現(xiàn)場監(jiān)理不嚴(yán)，未督促消除PC構(gòu)件板堆放支架支撐強度不夠等生產(chǎn)安全事故隱患，是這起事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

綜上分析，這起事故是由于上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司等單位安全管理工作不到位，而導(dǎo)致的1起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者（單位）的處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司，對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核不到位，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未及時消除施工人員站在豎直擺放的構(gòu)件頂上作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.浙江舜江建設(shè)集團有限公司，對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，未及時消除PC構(gòu)件板堆放支架支撐強度不夠等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。

3.上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不嚴(yán)，未督促消除PC構(gòu)件板堆放支架支撐強度不夠等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。

（二）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.朱俊峰，上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司總經(jīng)理兼該項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的施工人員上崗作業(yè)，對施工現(xiàn)場安全管理不力，未及時消除施工人員站在豎直擺放的構(gòu)件頂上作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.檀錦華，浙江舜江建設(shè)集團有限公司該項目的項目經(jīng)理，未有效督促、檢查該項目安全生產(chǎn)工作，未及時消除PC構(gòu)件板堆放支架支撐強度不夠等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。

3.李高夫，浙江舜江建設(shè)集團有限公司該項目的安全員，未有效檢查該項目的安全生產(chǎn)工作，未及時消除施工人員站在豎直擺放的構(gòu)件頂上作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公司對其作出相應(yīng)的處理。

4.張聞友，上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司該工程項目總監(jiān)，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不嚴(yán)，未督促消除PC構(gòu)件板堆放支架支撐強度不夠等生產(chǎn)安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門對其作出相應(yīng)的行政處罰。

七、整改意見

1.浙江舜江建設(shè)集團有限公司要制定有針對性和可操作性強的各項專項施工方案和操作規(guī)程，嚴(yán)格對勞務(wù)等分包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，加強施工現(xiàn)場安全管理，及時消除事故隱患，確保各項安全措施落實到位。

2.上海舜豫建筑勞務(wù)工程有限公司要對施工人員開展有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，確保施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，嚴(yán)格施工現(xiàn)場的管理，及時消除各項安全隱患，確保施工安全。

3.上海住遠(yuǎn)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司要加大對施工現(xiàn)場安全監(jiān)理力度，督促施工單位落實各項安全防護措施。