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紀(jì)律松懈和缺乏訓(xùn)練的FAA檢查系統(tǒng)增加了空中危險(xiǎn)

  
評(píng)論: 更新日期:2008年05月21日
1985年12月12日,美國(guó)箭航空公司一架DC—8包機(jī)在加拿大紐芬蘭墜毀,機(jī)上256人全部遇難。這是美國(guó)民用航空史上最嚴(yán)重的事故之一。

事故調(diào)查人員雖然至今仍沒(méi)有找到DC—8飛機(jī)墜毀的原因,但他們卻發(fā)現(xiàn)箭航空公司在飛機(jī)維修方面存在不少問(wèn)題。在墜毀的DC—8飛機(jī)上,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)有些飛機(jī)舷窗和面板是用膠布帶封閉的。

就在DC—8飛機(jī)墜毀前一年,箭航空公司就因?yàn)橥涎语w機(jī)維修和使用不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練手冊(cè)而被罰款。在DC—8飛機(jī)墜毀之后的9年中,美國(guó)聯(lián)邦航空局又發(fā)現(xiàn)箭航空公司24次違反操作和維修條例。1995年年初,聯(lián)邦航空局的一個(gè)特別調(diào)查組又一次突擊檢查了箭航空公司,發(fā)現(xiàn)了美國(guó)聯(lián)邦航空局在歷次常規(guī)檢查中忽略了的一些問(wèn)題。

不執(zhí)行維修程序:箭航空公司在沒(méi)有按照聯(lián)邦航空局的要求對(duì)噴氣式飛機(jī)進(jìn)行改進(jìn)(如更換貨艙門彈簧鎖銷)的情況下飛行了數(shù)百個(gè)航班;維修工人使用的專用維修工具不齊全,他們使用的許多維修工具是不符合標(biāo)準(zhǔn)的;箭航空公司使用的一部訓(xùn)練手冊(cè)是過(guò)期作廢的訓(xùn)練手冊(cè)。

鑒于箭航空公司存在上述嚴(yán)重問(wèn)題,美國(guó)聯(lián)邦航空局下令其停業(yè)整頓。箭航空公司被迫停業(yè)整頓2個(gè)多月后,公司才有7架飛機(jī)獲準(zhǔn)進(jìn)行貨運(yùn)飛行。

箭航空公司的問(wèn)題是聯(lián)邦航空局16年來(lái)發(fā)現(xiàn)的最嚴(yán)重的違反飛行標(biāo)準(zhǔn)的事例。美國(guó)聯(lián)邦航空局的3名檢查員因?yàn)闆](méi)有發(fā)現(xiàn)箭航空公司存在的嚴(yán)重問(wèn)題而被調(diào)回并進(jìn)行基本業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

1994年,美國(guó)各航空公司共墜毀飛機(jī)5架,造成257人死亡。目前,美國(guó)聯(lián)邦航空局已經(jīng)為每天運(yùn)送旅客150萬(wàn)人次的美國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)制定了雄心勃勃的新目標(biāo)——重大飛行事故降到零。新目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不但要求聯(lián)邦航空局抓住大問(wèn)題,而且要把目前存在的各種小問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài),以免各種問(wèn)題結(jié)合在一起后造成重大飛行事故。聯(lián)邦航空局的最后一道防線就是其派出的檢查員。

美國(guó)聯(lián)邦航空局目前存在著兩個(gè)問(wèn)題。第一個(gè)問(wèn)題是有些雇員(如派駐箭航空公司的雇員)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,對(duì)存在的問(wèn)題失察或嚴(yán)重違犯法紀(jì)。第二個(gè)問(wèn)題是相當(dāng)數(shù)量的檢查員在他們負(fù)責(zé)檢查的飛機(jī)、設(shè)備和駕駛員飛行方面缺乏必要的訓(xùn)練。到1993年年底為止的10年中,僅僅因?yàn)檫@兩個(gè)問(wèn)題至少已造成6起重大飛行事故。

1995年,美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)已經(jīng)完成了對(duì)這6起事故的調(diào)查。事故調(diào)查結(jié)果表明,美國(guó)聯(lián)邦航空局在保證旅客運(yùn)輸安全方面確實(shí)存在著不少漏洞。當(dāng)然,大部分飛機(jī)墜毀事故是因?yàn)楹娇諛I(yè)本身的過(guò)錯(cuò)造成的,其中包括航空公司、飛機(jī)駕駛員、飛機(jī)制造廠商和發(fā)動(dòng)機(jī)制造廠商的過(guò)錯(cuò)。要求聯(lián)邦航空局在資源有限的條件下發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問(wèn)題是不現(xiàn)實(shí)的,但如果聯(lián)邦航空局有一套嚴(yán)格的檢查制度并對(duì)檢查員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn),某些飛機(jī)墜毀事故就完全可以避免。

國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)提出,聯(lián)邦航空局失察是造成3架飛機(jī)失事的原因之一,其中包括1988年三角航空公司一駕波音727飛機(jī)墜毀,造成14人死亡。1993年,聯(lián)邦航空局自己的一架飛機(jī)也因失察而失事。

聯(lián)邦航空局的許多檢查員在缺乏訓(xùn)練的情況下就被派出檢查飛機(jī),有些檢查員甚至沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn)就被指派負(fù)責(zé)檢查波音737飛機(jī)。到1995年7月為止的一年中,負(fù)責(zé)檢查渦輪螺旋槳飛機(jī)駕駛員飛行工作的143名檢查員中,只有極少數(shù)檢查員擁有該型飛機(jī)的駕駛執(zhí)照。

國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)說(shuō),1983年以來(lái),檢查員缺乏訓(xùn)練至少已經(jīng)3起飛行事故。其中一起飛行事故發(fā)生在1988年,阿洛哈航空公司一架波音737飛機(jī)在飛行中客艙被撕開了一個(gè)洞,造成一名乘務(wù)員被吹死。調(diào)查人員說(shuō),造成這起事故的原因之一是聯(lián)邦航空局派駐阿洛哈航空公司的飛機(jī)維修檢查員沒(méi)有受過(guò)腐蝕控制和金屬疲勞等任何維修檢查方面的訓(xùn)練。

盡管美國(guó)聯(lián)邦航空局檢查系統(tǒng)的工作取得了可喜的成績(jī)和美國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)的事故率全世界最低,但安全委員會(huì)認(rèn)為,停留在以重大飛行事故來(lái)衡量安全水平是一種錯(cuò)誤,這就像一個(gè)磨光的輪胎在爆炸之前被認(rèn)為是安全的一樣。

責(zé)任重大而人員少的安全檢查隊(duì)伍

隨著美國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展,美國(guó)聯(lián)邦航空局不斷擴(kuò)大安全檢查員隊(duì)伍和完善安全檢查制度。12年來(lái),聯(lián)邦航空局的安全檢查員由1331人增加到目前的2500人。聯(lián)邦航空局安全檢查員隊(duì)伍分為維修、導(dǎo)航/電子設(shè)備和飛行三部分。

聯(lián)邦航空局的2500名安全檢查員分別工作在90個(gè)車內(nèi)辦事處和4個(gè)國(guó)際辦事處,負(fù)責(zé)檢查7298架航空公司飛機(jī)、18434架通用航空飛機(jī)、682959名在崗駕駛員、4817個(gè)飛機(jī)維修廠站、656所飛機(jī)駕駛學(xué)校和192所維修學(xué)校。除此之外,安全檢查員還要為航空展覽發(fā)放許可證。每位安全檢查員平均每年要進(jìn)行400多次安全檢查。每次檢查所需時(shí)間相差很大,小的檢查可能只需5分鐘,而有的檢查則需要5周時(shí)間。

被選入美國(guó)聯(lián)邦航空局飛行檢查員隊(duì)伍的駕駛員平均飛行時(shí)間為8000小時(shí),而維修檢查員和航空電子設(shè)備檢查員則需要具備在維修崗位和航空電子設(shè)備崗位工作18年的經(jīng)驗(yàn)。安全檢查員的平均年工資為57500美元。

由于安全檢查員不能觀察每一位駕駛員壓坡度或每一位機(jī)械員轉(zhuǎn)動(dòng)手柄,因此他們有時(shí)采用現(xiàn)場(chǎng)抽查的方法,以確定航空公司是否達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)和維修標(biāo)準(zhǔn)。安全檢查員經(jīng)常檢查航空公司保管的飛行記錄,他們時(shí)常在飛行記錄簿上發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題,例如飛機(jī)需要進(jìn)行第二次維修、航空公司沒(méi)有完全嚴(yán)格遵守維修程序等證據(jù)。

美國(guó)聯(lián)邦航空局有些安全檢查員說(shuō),美國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)在1978年放松管制之前,航空運(yùn)輸業(yè)良好的工作作風(fēng)令人信賴,而放松管制給美國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)帶來(lái)了無(wú)限的混亂和巨大的財(cái)政壓力。美國(guó)每年都有四分之一的小航空公司停業(yè),但隨后又有一批新的小航空公司成立。許多小航空公司的飛行活動(dòng)都是抄近路。美國(guó)聯(lián)邦航空局安全檢查系統(tǒng)面臨的另一個(gè)壓力是飛機(jī)老齡化。許多老飛機(jī)都已超過(guò)飛機(jī)制造廠商最初預(yù)計(jì)的服役年限,但美國(guó)目前還沒(méi)有老飛機(jī)必須退役的年限規(guī)定。

隨著航空運(yùn)輸業(yè)的大發(fā)展,如果不設(shè)法降低近10年來(lái)的重大飛行事故率,那么到2010年全世界每周將有一架噴氣式運(yùn)輸機(jī)墜毀。美國(guó)要想在世界上繼續(xù)保持最安全的飛行記錄,聯(lián)邦航空局的安全檢查員就一定要跟上駕駛艙電子操縱系統(tǒng)等裝置日新月異的先進(jìn)技術(shù)。為了減少重大飛行事故,美國(guó)聯(lián)邦航空局將重新審查安全檢查系統(tǒng)和制定新的飛行安全規(guī)則。

美國(guó)聯(lián)邦航空局已經(jīng)制定了向零事故挑戰(zhàn)的遠(yuǎn)大目標(biāo),但要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),首先必須制定一個(gè)防止發(fā)生重大事故的“A+計(jì)劃”(最優(yōu)計(jì)劃)。有了完善的計(jì)劃才有可能把飛行事故消滅萌芽狀態(tài)。

加強(qiáng)責(zé)任感

國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)調(diào)查了下列重大飛行事故后認(rèn)為,已經(jīng)成熟的美國(guó)聯(lián)邦航空局還存在許多不足之處。

1988年8月31日,美國(guó)三角航空公司一架波音727飛機(jī)在達(dá)拉斯沃思堡國(guó)際機(jī)場(chǎng)墜毀,造成14人死亡。聯(lián)邦航空局在事故發(fā)生之后,沒(méi)有注意對(duì)危及飛行安全的缺陷采取必要的糾正措施,其中包括三角航空公司駕駛員紀(jì)律松懈。三角航空公司駕駛員紀(jì)律松懈問(wèn)題早在1988年事故發(fā)生之前的安全檢查中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)但負(fù)責(zé)檢查三角航空公司駕駛員飛行工作的安全檢查員又被指定負(fù)責(zé)原來(lái)的工作,隨后又沒(méi)有監(jiān)督人確保問(wèn)題得到糾正。因此這位檢查員就“變成了他自己的問(wèn)題的裁決者”。

安全檢查員職責(zé)的重要部分是執(zhí)行。1988年,阿洛哈航空公司一架波音737飛機(jī)在飛行中客艙被撕破一個(gè)洞并不僅僅是因?yàn)闄z查員缺乏金屬疲勞和腐蝕方面的訓(xùn)練造成的,紀(jì)律松懈也是重要原因之一。

1986年,K航空公司一架渦輪螺旋槳飛機(jī)墜毀也與聯(lián)邦航空局失察有關(guān)。這架飛機(jī)墜毀在一座小山的樹林里,飛機(jī)上僅有的一名駕駛員死亡。在此之前,這名駕駛員就因?yàn)榫坪篑{駛員飛機(jī)和篡改健康申請(qǐng)而7次被捕。聯(lián)邦航空局已對(duì)其酒后駕駛飛機(jī)提出警告,但沒(méi)有采取任何行動(dòng)。

1993年,美國(guó)聯(lián)邦航空局自己的一架渦輪螺旋槳飛機(jī)在低云氣象條件下墜毀在弗吉尼亞州弗朗特羅亞爾的一座山上,機(jī)上3人全部遇難。安全委員會(huì)事故調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),駕駛員羅賓斯已經(jīng)多次故意蔑視權(quán)限。他曾經(jīng)拒不承認(rèn)對(duì)一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)損壞負(fù)有責(zé)任。他在其駕駛員健康申請(qǐng)中沒(méi)有報(bào)告他曾兩次因酒后駕駛飛機(jī)而遭到訓(xùn)誡。因?yàn)榱_賓斯不執(zhí)行固定的飛行規(guī)則,有8至11名同事要求不與他共同駕駛一架飛機(jī)。但在羅賓斯發(fā)生事故之前的大部分報(bào)告卡中,監(jiān)督人不但對(duì)他評(píng)價(jià)很高,而且還稱贊他與別人共事的能力。

另外還有很多事件說(shuō)明美國(guó)聯(lián)邦航空局沒(méi)有充分發(fā)揮其監(jiān)督職能。聯(lián)邦航空局1992年的記錄表明,紐約州羅徹斯特的安全檢查員詹姆斯在對(duì)一家短程航空公司的駕駛員進(jìn)行測(cè)驗(yàn)時(shí),任意優(yōu)待參加測(cè)試的駕駛員。而且詹姆斯一再要求該航空公司聘請(qǐng)他為飛行部主任。但詹姆斯并沒(méi)有因此而受到處分,而且仍在聯(lián)邦航空局擔(dān)任安全檢查員。

缺乏培訓(xùn)

航空安全檢查系統(tǒng)的基礎(chǔ)是人員培訓(xùn)。檢查員一定要知道駕駛員在駕駛艙怎樣進(jìn)行通信和怎樣識(shí)別駕駛員執(zhí)行程序不當(dāng),但聯(lián)邦航空局半數(shù)以上的檢查人員沒(méi)有受過(guò)必要的訓(xùn)練。負(fù)責(zé)檢查ATR飛機(jī)駕駛員飛行工作的檢查人員中,僅有百分?jǐn)?shù)之四的檢查員完全有資格駕駛ATR飛機(jī)。1994年10月31日,美國(guó)亞美利加鷹航空公司一架ATR72飛機(jī)在惡劣氣象條件下墜毀在羅斯勞恩,機(jī)上64名旅客和4名機(jī)組人員全部遇難。這架ATR飛機(jī)墜毀之后,聯(lián)邦航空局下令對(duì)ATR飛機(jī)駕駛員加強(qiáng)檢查。

檢查員應(yīng)該了解飛機(jī)各系統(tǒng)和各種操作程序。不了解各種機(jī)載設(shè)備就不可能準(zhǔn)確地提出問(wèn)題。聯(lián)邦航空局的檢查員在向駕駛員提出問(wèn)題之前 ,檢查員應(yīng)該知道問(wèn)題的答案。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在許多飛行事故調(diào)查中都提出了檢查員缺乏培訓(xùn)的問(wèn)題。檢查員缺乏培訓(xùn)問(wèn)題在下列事故中尤為突出。

1983年10月,美國(guó)伊利諾斯航空公司一架小飛機(jī)在伊利塔諾斯州平克尼維爾墜毀,機(jī)上10人全部遇難。調(diào)查人員在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),美國(guó)聯(lián)邦航空局檢查員在檢查伊利諾斯航空公司的訓(xùn)練計(jì)劃時(shí),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)“怎樣處理電氣故障”一節(jié)存在嚴(yán)重問(wèn)題,而電氣故障處理不當(dāng)恰恰造成了這起飛機(jī)墜毀事故。

1985年9月,美國(guó)中西部捷運(yùn)航空公司一架DC—9飛機(jī)墜毀,造成機(jī)上31人死亡。事故調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),聯(lián)邦航空局派往中西部捷運(yùn)航空公司負(fù)責(zé)檢查飛行的安全檢查員既沒(méi)有駕駛噴氣式飛機(jī)的經(jīng)驗(yàn),也沒(méi)有檢查噴氣式飛機(jī)飛行的經(jīng)驗(yàn)。檢查員缺乏經(jīng)驗(yàn)是造成這軻DC—9飛機(jī)墜毀的原因之一。

1993年12月,美國(guó)西北航空公司一架渦輪螺旋槳飛機(jī)墜毀。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),西北航空公司共有兩種類型的渦輪螺旋槳飛機(jī),而負(fù)責(zé)檢查飛行工作的安全檢查員都沒(méi)有駕駛過(guò)這兩種飛機(jī)。

為了加強(qiáng)檢查員的培訓(xùn)工作,美國(guó)聯(lián)邦航空局將增加培訓(xùn)方面的資金投入,以提高檢查員的知識(shí)技術(shù)水平,逐步滿足工作需要。

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