慢性氯丙烯中毒是工業(yè)生產(chǎn)中密切接觸氯丙烯 (烯丙基氯)所致的以周圍神經(jīng)損害為主的疾病。其臨床表現(xiàn)除有不同程度的肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或腱反射障礙外,神經(jīng)-肌電圖可顯示有神經(jīng)原性損害。

1 診斷原則

根據(jù)長(zhǎng)期密切接觸氯丙烯的職業(yè)史及以多發(fā)性周圍神經(jīng)損害為主的臨床癥狀、體征以及神經(jīng)-肌電圖改變,結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和空氣中氯丙烯濃度測(cè)定資料,排除其它病因引起的周圍神經(jīng)病后,方可診斷為慢性氯丙烯中毒。

2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 觀察對(duì)象

具備以下任何一項(xiàng)者,可列為觀察對(duì)象:

a. 有雙腿沉重乏力,四肢遠(yuǎn)端麻木、酸脹、抽痛、發(fā)涼等癥狀,或神經(jīng)-

肌電圖有可疑的神經(jīng)原性損害,無(wú)周圍神經(jīng)損害體征者;

b. 僅神經(jīng)-肌電圖顯示有可疑的神經(jīng)原性損害而無(wú)周圍神經(jīng)損害的典型癥狀及體征者。

2.2 輕度中毒

除上述癥狀外,具備以下任何一項(xiàng)者,可診斷為輕度中毒:

a. 對(duì)稱性的手套襪套樣分布的痛覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)障礙,同時(shí)有跟腱反射減弱;

b. 體征輕微或不明顯,但神經(jīng)-肌電圖顯示有肯定的神經(jīng)原性損害者。

2.3 重度中毒

同時(shí)具有以下四項(xiàng)中任何三項(xiàng)者可診斷為重度中毒:

a. 四肢肌力減弱,肌力3度或不足3度,或有四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮者;

b. 四肢痛覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)障礙,多數(shù)呈對(duì)稱性手套襪套樣分布,

且上界達(dá)肘部或膝部者;

c. 跟腱反射消失;

d. 肌電圖檢查出現(xiàn)神經(jīng)原性損害,并有較多自發(fā)性失神經(jīng)電位。

3 治療原則

可用B族維生素、能量合劑或具有活血通絡(luò)作用的中藥治療,并輔以體療、理療、針灸療法和對(duì)癥處理。

4 勞動(dòng)能力鑒定

4.1 觀察對(duì)象

一般不調(diào)離氯丙烯作業(yè),應(yīng)半年復(fù)查一次,盡可能作神經(jīng)-肌電圖檢查,

進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

4.2 慢性中毒

凡診斷為輕度慢性氯丙烯中毒者,調(diào)離氯丙烯作業(yè)。重度慢性氯丙烯中毒者不再?gòu)氖侣缺┘捌渌鼘?duì)神經(jīng)系統(tǒng)有害的作業(yè)。

4.3 凡診斷為慢性氯丙烯中毒的患者,應(yīng)定期復(fù)查。輕度中毒患者經(jīng)短期治療后,可從事其它輕工作;對(duì)重度中毒患者則根據(jù)檢查的結(jié)果安排休息與工作。

5 健康檢查的要求

5.1 氯丙烯作業(yè)工人應(yīng)作就業(yè)前體檢,包括詳細(xì)的內(nèi)科及神經(jīng)科檢查,肝功能、尿常規(guī)、尿糖或其它腎功能檢查。

5.2 從事氯丙烯作業(yè)的工人應(yīng)每年接受體檢一次, 檢查項(xiàng)目除與就業(yè)前體檢相同外,有條件時(shí)還應(yīng)檢查神經(jīng)-肌電圖。

6 職業(yè)禁忌證

a. 各種中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)器質(zhì)性疾患;

b. 肝腎疾患;

c. 內(nèi)分必疾患、糖尿病、甲狀腺機(jī)能減退;

d. 結(jié)締組織病。

附錄A: 神經(jīng)-肌電圖檢查方法及其神經(jīng)原性損害的判斷基準(zhǔn) (補(bǔ)充件)

A1 肌電圖檢查方法

A1.1 檢查前的準(zhǔn)備

a. 首先將檢查要求及注意事項(xiàng)向被檢者交待清楚,使其避免精神緊張,

爭(zhēng)取被檢者合作。

b. 被檢者取合適體位,使肌肉得到支持和穩(wěn)定,既能自然放松,又能按要求作各種運(yùn)動(dòng)。

c. 接地電極放在所查肌肉同一肢體。

d. 局部皮膚用2.5%碘酒和75%酒精消毒。

A1.2 檢查程序

a. 插入時(shí)的肌電活動(dòng)

以同心軸針電極(針心面積為0.45mm2)快速插入肌腹,掃描速度為50～

100ms/cm,靈敏度為100 μv/cm,觀察針極插入時(shí)電活動(dòng)的特點(diǎn)及有無(wú)肌強(qiáng)直、肌強(qiáng)直樣放電或插入電活動(dòng)延長(zhǎng)。

b. 肌肉松弛時(shí)的肌電活動(dòng)

掃描速度為5～10ms/cm,靈敏度為100μv/cm,觀察有無(wú)自發(fā)的、纖顫電位、正相電位和束顫電位。

c. 小力收縮(輕收縮)時(shí)的肌電活動(dòng)

條件同A,1,2,b。測(cè)定20個(gè)動(dòng)作電位的平均時(shí)限與平均電壓,及多相電位的百分?jǐn)?shù)。為測(cè)定運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限,可將針電極挪至皮下,按順時(shí)針?lè)较?,分別更換方向,必要時(shí)應(yīng)在同一肌肉選擇不同位置進(jìn)行檢查。為避免誤差每個(gè)波要同時(shí)出現(xiàn)2～3次,方能計(jì)算在內(nèi)。時(shí)限是從基線最初的偏斜處起到最后偏斜回基線為止。運(yùn)動(dòng)單位的位相以波峰越過(guò)基線者為準(zhǔn)。

d. 大力收縮時(shí)的肌電活動(dòng)

掃描速度為50~100ms/cm,靈敏度為500μv/cm ~1mv/cm。在被檢者用最大力量收縮受檢肌肉時(shí),觀察是否為干攏相、混合相或單純相,并測(cè)其波幅峰值。

A2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

被檢者皮溫保持在30℃以上,受檢部位應(yīng)用酒精清洗干凈,去除油脂;表面電極正確置于神經(jīng)上, 不宜推移皮膚;給予電刺激時(shí),應(yīng)注意安全,接地電極放在刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)之間。

A2.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

a. 放置電極

除檢查脛后神經(jīng)時(shí)使用針極外,均用表面電極作刺激電極。除檢查腓總神經(jīng)時(shí)使用表面電極外, 均用同心軸針電極作記錄電極。主要受檢神經(jīng)的電極放置部位如下:

尺神經(jīng): 近端刺激點(diǎn)置于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴窩之間,遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在腕橫紋尺側(cè)緣,記錄電極放在手小指展肌。

正中神經(jīng): 近端刺激點(diǎn)置于肱骨內(nèi)上髁上方, 遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在腕橫紋中點(diǎn),記錄電極放在手拇短展肌。

脛神經(jīng): 近端刺激點(diǎn)置于(guo)窩中央委中穴, 遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在內(nèi)踝后部,

記錄電極放在拇展肌。

脛后神經(jīng): 將刺激電極的正負(fù)針極刺入內(nèi)踝與足跟聯(lián)線中點(diǎn)的皮下,

相距1cm處,負(fù)極針尖向前上方接近脛后神經(jīng),直接刺激量不足1mA即可引出誘發(fā)電位。無(wú)關(guān)電極刺入附近皮下,相距2cm處。記錄電極放在拇展肌。

腓總神經(jīng): 近端刺激點(diǎn)放置于腓骨小頭外下方, 遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在踝背橫紋處,記錄電極放在趾短伸肌。

b. 給予單脈沖方形波刺激,1～1.5次/每秒,方形波時(shí)限0.1～0.2ms,刺激強(qiáng)度需達(dá)超強(qiáng)刺激后(即加大刺激后,誘發(fā)電位不再加大),再增加強(qiáng)度30% 。

c. 測(cè)量從刺激偽跡到誘發(fā)電位波形開始出現(xiàn)的時(shí)間,稱潛伏期(ms),分別測(cè)定近端刺激點(diǎn)和遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)潛伏期,兩者之差即為該段神經(jīng)兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)時(shí)間(ms)。

d. 用鋼尺或骨盆尺精確測(cè)量近端刺激點(diǎn)與遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)間的距離,即為該段神經(jīng)兩點(diǎn)間的長(zhǎng)度 (cm)。按下列公式即可計(jì)算出該段神經(jīng)兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度:

傳導(dǎo)速度(m/s)=[ 距離(cm)/ 傳導(dǎo)時(shí)間(ms)]×10

遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度常缺乏診斷價(jià)值,故不用上述公式計(jì)算,一般采用遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期表示。

A2.2 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

a. 刺激電極除檢查腓腸神經(jīng)使用表面電極外 ,均用環(huán)形電極,繞于手指或足趾,負(fù)極置于近端指節(jié),正極置于末端指節(jié),電極間相距至少1cm。電極放置部位如下:

正中神經(jīng): 食指。

尺神經(jīng): 小指。

腓腸神經(jīng): 外踝后下方。

脛后神經(jīng): 拇指。

記錄電極除檢查脛后神經(jīng)使用針極外,均用表面電極。其放置部位無(wú)論遠(yuǎn)端點(diǎn)或近端點(diǎn)皆應(yīng)放在測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度時(shí)引出最大誘發(fā)電位的部位 ,檢查腓腸神經(jīng)時(shí)記錄電極置于小腿后側(cè)距刺激電極14cm

處。

b. 以單脈沖方形波電刺激,1～1.5次/秒,每次 0.1～0.2ms,增大刺激強(qiáng)度至被檢者感覺(jué)指或趾明顯發(fā)麻(恒流刺激器的刺激量一般用30～

40mA,最大不超過(guò)50mA)。

c. 需用累加儀,累加次數(shù)可根據(jù)圖形的清晰度來(lái)定。

d. 測(cè)量誘發(fā)電位的峰至峰的高度為電位波幅 (電壓)。

e. 潛伏期、刺激電極與記錄電極間的距離的測(cè)定方法及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的計(jì)算公式與A2.1.d 同。

A3 神經(jīng)-肌電圖的正常值

嚴(yán)格地說(shuō),每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常值。目前尚末建立有自己的正常值的單位,可參考表1～表3 中所列的正常值,但應(yīng)力求檢查方法一致。

A3.1 肌電圖正常值

a. 插入活動(dòng):針極插入后放電持續(xù)不超過(guò)2 秒。

b. 安靜時(shí)一般不出現(xiàn)自發(fā)電位(纖顫波、正銳波)。約4.3~10%的正常肌肉可于一個(gè)部位出現(xiàn)自發(fā)電位。

c. 運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限:20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的平均時(shí)限的正常值見表1。 (略)

d. 多相電位百分?jǐn)?shù):運(yùn)動(dòng)單位的位相在5相以上者為多相電位。一般肌肉的多相電位不超過(guò)20%, 三角肌、脛骨前肌不超過(guò)25%。

e. 大力收縮時(shí)呈干攏相。

f. 影響運(yùn)動(dòng)單位電壓的因素較多,可根據(jù)各自實(shí)驗(yàn)室的正常值進(jìn)行判斷。

A3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值 (見表2)。 (略)

A3.3 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值 (見表3)。 (略)

A4 神經(jīng)原性損害的判斷基準(zhǔn)

A4.1 肌電圖

a. 在一塊肌肉3個(gè)部位出現(xiàn)自發(fā)電位(纖顫波、正銳波)。

b. 小力收縮時(shí)20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限較相應(yīng)年齡組正常值延長(zhǎng)20%

以上。

c. 小力收縮時(shí)多相電位百分?jǐn)?shù)增多,一般肌肉20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位中超過(guò)20%,

三角肌、脛骨前肌超過(guò) 25%。

d. 大力收縮時(shí)呈混合相或單純相。以上4項(xiàng)中必需具備頭2項(xiàng)之一,參考其它兩項(xiàng), 方可定為神經(jīng)原性損害。

A4.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

a. 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(超過(guò)正常平均值 -2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)。

b. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(超過(guò)正常平均值 -2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)或遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)(超過(guò)正常平均值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)。

c. 感覺(jué)電位波幅下降(超過(guò)正常平均值-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)。

d. 誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位波幅明顯下降(低于1mv)或波形明顯復(fù)雜者(超過(guò)4相以上)。

以上4項(xiàng)中具備頭2項(xiàng)之一,參考其它兩項(xiàng)并排除其它技術(shù)因素,方可定為神經(jīng)原性損害。

附錄B: 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (補(bǔ)充件)

肌力是指在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)所呈現(xiàn)的肌肉收縮力。為判斷肢體癱瘓程度,常用的肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:

0度: 肌肉完全癱瘓,毫無(wú)收縮。

1度: 可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能引起肢體或關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

2度: 肌肉在不受重力的影響時(shí),可進(jìn)行運(yùn)動(dòng), 但不能對(duì)抗重力。

3度: 在和地心引力相反的方向時(shí)尚能完成其動(dòng)作,但不能耐受外加的阻力。

4度: 能對(duì)抗一定的阻力,但較正常人為低。

5度: 正常肌力。

附錄C: 正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明 (參考件)

C1 本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)適用于因生產(chǎn)氯丙烯及在環(huán)氧氯丙烷、丙烯磺酸鈉、殺蟲雙或巴丹等工業(yè)生產(chǎn)中長(zhǎng)期接觸氯丙烯引起中毒者。

C2 車間空氣中氯丙烯濃度測(cè)定資料對(duì)診斷有參考意義。

C3 本病以多發(fā)性周圍神經(jīng)病為其主要臨床表現(xiàn)。在不具備條件進(jìn)行神經(jīng)-

肌電圖檢查時(shí), 單項(xiàng)異常體征的診斷意義難以判定,必須有雙腿沉重乏力,

肢體酸、麻、脹痛等癥狀,并兼有相對(duì)恒定的周圍性分布的痛覺(jué)、觸覺(jué)或音叉振動(dòng)覺(jué)障礙及一側(cè)或雙側(cè)跟腱反射減弱時(shí)方可診斷。感覺(jué)檢查應(yīng)重復(fù)多次, 跟腱反射檢查應(yīng)取臥屈膝位。

C4 神經(jīng)-肌電圖檢查對(duì)本病早期診斷具有重要意義。慢性氯丙烯中毒時(shí)應(yīng)以周圍神經(jīng)的軸索損害為主,應(yīng)重點(diǎn)檢查肢體遠(yuǎn)端肌肉的肌電圖,如手部拇短展肌及小指展肌;因足部小肌肉檢查不易得到被檢者的配合,故下肢檢查常選用脛骨前肌或腓腸肌。測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度時(shí), 上肢一般取正中神經(jīng)和尺神經(jīng),下肢一般取腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)。應(yīng)按照附錄 A.1及A.2中統(tǒng)一的操作方法,參考有關(guān)的正常值及神經(jīng)原性損害的判斷基準(zhǔn)作出判斷。

C5 周圍神經(jīng)病可由其它疾病引起,如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)缺乏病、壓迫性損傷、藥物及其它工業(yè)毒物中毒和遺傳性疾病、感染性疾病或結(jié)締組織病等,故應(yīng)從職業(yè)史、病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查中加以排除。