一、礦山職業(yè)病人醫(yī)療保障

　　1．礦山職業(yè)健康保障

　　國外發(fā)達國家在二十世紀(jì)四十年代，工業(yè)發(fā)展十分迅速，因而在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)了不少各種急、慢性中毒。到了六十年代又相繼發(fā)生了汞、鎬、多氯聯(lián)苯、有機氯殺蟲劑等的環(huán)境污染，引起了世人矚目的嚴(yán)重公害?。ㄋ畟R病、疼痛?。┌l(fā)生，影響了生態(tài)平衡；同時職業(yè)病的發(fā)病率亦在日益增高。此外，尚有許多其它工業(yè)或環(huán)境因素，如粉塵、噪聲、高頻及微波輻射等職業(yè)危害亦在迅速增加，嚴(yán)重地影響和威脅著勞動生產(chǎn)者的健康。因此，如何改善勞動條件，采取切實可行的預(yù)防措施，降低和減少職業(yè)危害，成為世界各國政府和學(xué)者普遍重視和關(guān)切的問題。

　　70年代以來西方很多國家，開始利用立法手段，制訂工作環(huán)境中各種有害因素的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，如美國1970年職業(yè)安全和衛(wèi)生法案（The Occupational

　　Safety and Health Act of 1970）對降低和控制各種有害因素在工作環(huán)境中的濃度（或強度）起到了極其重要作用。另外，在發(fā)達國家大多有一套健全的組織系統(tǒng)負(fù)責(zé)管理以及專門從事職業(yè)安全和衛(wèi)生問題研究。以美國為例，在勞動部（Department of Labor）下設(shè)職業(yè)安全健康管理局（OSHA）統(tǒng)管全國的勞動衛(wèi)生和職業(yè)病問題。而有關(guān)科研和業(yè)務(wù)性工作，則由OSHA下屬的國家職業(yè)安全和健康研究所（NIOSH）及社會福利和人類服務(wù)部所屬疾病控制中心（CDC）統(tǒng)籌規(guī)劃。參與勞動衛(wèi)生與職業(yè)病研究工作的機構(gòu)包括各種水平的研究所、大學(xué)和公司所屬的研究室。

　　礦山職業(yè)病診前所需經(jīng)費由礦主支付；職業(yè)病預(yù)防經(jīng)費（預(yù)防設(shè)備、個體防護設(shè)備、預(yù)防藥物等）仍由雇主承擔(dān)；這些費用可計入生產(chǎn)成本。礦主必須為其員工上工傷保險，發(fā)生職業(yè)病傷害后，治療康復(fù)費用和經(jīng)濟補償，通過工傷保險解決。

　　2．礦山職業(yè)病人醫(yī)療保障

　?。?）醫(yī)療機構(gòu)

　　以美國為例，美國絕大多數(shù)醫(yī)院沒有職業(yè)病科室，現(xiàn)有十所職業(yè)醫(yī)學(xué)中心，分布在紐約、華盛頓、波的摩爾、波士頓、舊金山等地，多由綜合醫(yī)院中與職業(yè)病有關(guān)的各學(xué)科醫(yī)生兼職組成，如胸內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)科醫(yī)生、工業(yè)衛(wèi)生學(xué)家、流行病學(xué)家等，一般均采取門診或會診的方式接診病人。美國還有250個中毒控制中心，主要提供中毒診斷與治療的電話咨詢服務(wù)。最大的中毒控制中心在紐約，每月可有6000次電話咨詢，其中多數(shù)為藥物中毒，急性工業(yè)中毒僅占20%。

　?。?）塵肺病的診斷

　　國外塵肺病的診斷主要依靠X線胸片，1980年國際勞工組織統(tǒng)一了塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了塵肺X線表現(xiàn)分類方案。國際勞工組織（ILO）塵肺X射線影像分類法在國際上被許多國家直接采用，如美國、日本等。ILO于2000年頒布了新的修訂版本（Guideline for the Use of the ILO InternationalClassification of Radiographs Pneumoconioses，Revised Edition 2000）。

　　美國國家職業(yè)安全健康研究所（NIOSH）曾經(jīng)實行了一項B讀片者方案。目的是對使用現(xiàn)行塵肺分類方案的醫(yī)生進行培訓(xùn)，并給予資格認(rèn)定。按此計劃受過訓(xùn)練，且經(jīng)能力考試合格者被授予B讀片者資格。該方案于1974年開始試行，1978年正式全面實施，截至1990年9月，在美國已有600多人具此資格。1984年又實行了資格再認(rèn)定考試。B讀片者方案在執(zhí)行ILO國際塵肺分類方案和對接塵工人進行醫(yī)學(xué)監(jiān)護方面發(fā)揮了巨大作用，它同ILO分類方案一起成為塵肺流行病學(xué)研究必不可少的工具，在接塵工人肺損害評價以及實施煤塵肺工人賠償費等方面都起到了一定的作用。

　　B讀片者是指經(jīng)過高級訓(xùn)練，并在使用ILO分類方案方面有豐富經(jīng)驗的有關(guān)醫(yī)生，它是相對A讀片者而言。A讀片者是指經(jīng)過2天ILO分類方案介紹性課程的有關(guān)醫(yī)生。

　　B讀片者方案產(chǎn)生的動因：1990年始，NIOSH實行了一項煤礦工人X線監(jiān)護方案CWXSP，在該方案最初幾年，讀片者讀片結(jié)果差異很大。為此，擬訂了一種考試方法，以驗證有關(guān)醫(yī)生按塵肺ILO國際分類方案進行分類的能力，為國家煤肺監(jiān)護方案中的流行病學(xué)研究選拔合格的讀片者，進而為有關(guān)工人的賠償問題服務(wù)。

　　資格考試對象主要為放射學(xué)醫(yī)師、胸科醫(yī)師，職業(yè)衛(wèi)生專家及其他對塵肺感興趣的醫(yī)師。

　　資格考試方法：考試以125張膠片為基礎(chǔ)，其中包括正常片和嚴(yán)重的塵肺片。這些X光片大部分來自井下采礦工業(yè)，也有其他行業(yè)中接觸無機塵的（如石棉、鐵）。參試者要求在8小時內(nèi)，以標(biāo)準(zhǔn)報告表格的形式將全部125張肢片分類。參試者在分類時，允許使用一套用于煤工各期塵肺的ILO標(biāo)準(zhǔn)片。依據(jù)其對這些X光片的分類能力確定是否合格。打分根據(jù)以下幾個方面；①分類小陰影密集度時，平均讀過度或讀不足的傾向、讀過度或讀不足的標(biāo)準(zhǔn)誤差和矯正值、假陽性和假陰性誤差。②診斷大陰影時，讀過度或讀不足的誤差。③塵肺以外的其他疾病的診斷情況。④根據(jù)技術(shù)質(zhì)量要求分類膠片的能力。分類結(jié)果在所描述的范圍內(nèi)，且與放射科專家小組的意見相同視為合格。

　?。?）塵肺的治療

　　國外在60年代提出克矽平（PVNO或P204）能抑制塵肺進展，但僅對動物塵肺有明顯療效，對塵肺病人的療效未加以肯定。也有人用鋁的化合物來預(yù)防塵肺的發(fā)生。多數(shù)外國學(xué)者認(rèn)為塵肺是不可治療的疾病，因此，并不重視塵肺治療藥物的研究。國外塵肺病的治療以洗肺為主，自從Ramirez于1965年將支氣管肺泡灌洗用于臨床治療肺泡蛋白質(zhì)沉積癥獲得成功后，在塵肺治療的研究上就開辟了一條新的途徑。美國學(xué)者Mason教授認(rèn)為無機粉塵對肺的損傷先是產(chǎn)生一種炎癥，而后導(dǎo)致纖維組織增生，如果在病變還未發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的程度時，設(shè)法使粉塵排出，則可避免釀成慢性進展的后果；并于1982年首次報告分期大容量肺灌洗治療混合性塵肺1例后，大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病得到迅速發(fā)展。

　　二、礦山職業(yè)病人保險

　　1．工傷保險制度

　?。?）工傷保險模式

　　世界各國均根據(jù)自己國家的情況，建立了不同的工傷事故保險模式，實行了不同的保險政策、法規(guī)和政府管制措施。在當(dāng)今世界各國不同的工傷保險模式中，最具有典型性的莫過于德國模式和美國模式。

　　①德國工傷事故保險的行業(yè)自治特色——職業(yè)保險協(xié)會

　　在西歐各國中，德國預(yù)防工傷事故和職業(yè)病的活動與成果最好，其核心內(nèi)容是通過建立各級勞動保護的有效機制——職業(yè)保險協(xié)會來預(yù)防工傷事故和職業(yè)病。職業(yè)保險協(xié)會又稱為同業(yè)工會，行使職業(yè)安全衛(wèi)生的行業(yè)管理職能，它負(fù)責(zé)事故預(yù)防、職業(yè)康復(fù)和工傷補償三方面的管理工作，以工傷事故保險作為管理支柱。

　　目前，德國的工商業(yè)有35個職業(yè)保險協(xié)會，覆蓋了280萬家企業(yè)，4200萬雇員。根據(jù)勞動保護有關(guān)法律的規(guī)定，德國的所有企業(yè)都必須參加本產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)或所在地的職業(yè)保險協(xié)會。任何企業(yè)不得以借口拒絕參加該協(xié)會，也不得以繳納過勞動保險費為理由拒絕參加該協(xié)會的活動和承擔(dān)有關(guān)義務(wù)。所有職工，不分年齡、性別、家庭狀況、民族和收入狀況，也不論是正式工還是臨時工，都有權(quán)享受預(yù)防工傷和職業(yè)病保險。

　　職業(yè)保險協(xié)會的經(jīng)費及支出

　　職業(yè)保險協(xié)會的經(jīng)費主要來自會員企業(yè)繳納的保險費，職工無須繳納任何費用。企業(yè)繳納保險費的數(shù)額由國家勞動部門根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)過程的危險程度、企業(yè)勞動工資基金的總額、企業(yè)發(fā)生工傷事故的頻率和嚴(yán)重程度等指標(biāo)予以確定。近年來，這項繳費一般不超過企業(yè)工資總額的1.5%。德國工傷保險基金的支出比例安全返還費占7%，管理費10%，預(yù)防費用8%，康復(fù)費27%，養(yǎng)老及現(xiàn)金支出48%。

　　職業(yè)保險協(xié)會的職能

　　根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，職業(yè)保險協(xié)會必須遵守以下三原則:一是依法辦事原則，二是非營利原則，三是堅持預(yù)防為主的原則。它的基本職能是:預(yù)防工傷事故和職業(yè)病，幫助受工傷或患職業(yè)病職工恢復(fù)勞動能力和康復(fù)，按規(guī)定對他們支付賠償和補貼等等。根據(jù)上述職能的要求，職業(yè)協(xié)會主要是通過其設(shè)立的勞動保護技術(shù)監(jiān)督服務(wù)中心來開展活動。主要包括參與制定安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、對企業(yè)執(zhí)行安全條例的情況進行監(jiān)督、組織勞動保護知識技能培訓(xùn)與教育等。

　　多年來，德國職業(yè)保險協(xié)會制度獲得了明顯的成果，協(xié)會得到了較大的發(fā)展，德國工傷事故發(fā)生率、受工傷者和患職業(yè)病的職工人數(shù)總體上呈現(xiàn)逐年減少的趨勢。例如近年來遭受嚴(yán)重工傷事故的全日制工人每年約1000人左右，這在職業(yè)保險協(xié)會所覆蓋的4000多萬職工中所占比例是很小的。

　　②美國工傷事故保險的州政府管制模式——費率管制

　　相比于德國事故保險的行業(yè)自治模式，美國在工傷事故保險發(fā)展過程中更充分展現(xiàn)了政府的管制職能。特別值得注意的是政府的管制模式在工傷事故保險不同發(fā)展階段的變遷，反映了政府管制和市場自我調(diào)節(jié)在不同經(jīng)濟發(fā)展時期的此消彼長，最終在費率定價上較充分地體現(xiàn)了美國工傷事故保險的發(fā)展模式。

　　工傷事故保險的政府管制

　　工傷保險的政府管制是由具有相應(yīng)法律地位的、獨立的政府管制者或機構(gòu)，依照一定的法規(guī)對事故保險的有關(guān)各方所采取的一系列行政管理與監(jiān)督行為，它主要表現(xiàn)為一系列的法律制度和規(guī)則等。

　　美國沒有全國統(tǒng)一的工傷保險制度，而是由各州自行制定推行，總的立法原則是聯(lián)邦政府立法不能抵觸憲法，州立法不能抵觸聯(lián)邦政府立法。自1910年紐約州第一個通過工傷保險法，到1948年密西西比州作為最后一個州也制定了相關(guān)法律，美國全國性的工傷保險法規(guī)體系逐步形成，一直到20世紀(jì)70年代設(shè)立職業(yè)安全與衛(wèi)生管理局等政府管制機構(gòu)，為預(yù)防工傷事故和職業(yè)病，頒布了《勞動基本法》、《勞動安全基準(zhǔn)法》、《勞動安全衛(wèi)生法》等，美國工傷保險領(lǐng)域的政府管制模式才趨于完善。

　　工傷保險政府管制的核心——費率管制

　　美國各州政府對工傷保險的管理主要通過費率管制來實施。1914年美國高級法院明確規(guī)定了保險業(yè)管制的基本原理。各州政府干預(yù)的主要內(nèi)容包括費率厘定、費率批準(zhǔn)、收益水平、司法程序和財務(wù)差錯等項目，其中最主要的內(nèi)容是費率定價。

　　用管制的定價方法來確定工傷事故保險費率，就要求在每個州設(shè)立一個確定費率的機構(gòu)，該機構(gòu)的任務(wù)是通過收集相關(guān)數(shù)據(jù)確定保險基準(zhǔn)費率，再將確定的基準(zhǔn)費率報到州保險委員會備案，沒有州保險委員會的通過，費率不允許執(zhí)行。如果州保險委員會認(rèn)為所確定的費率過大、過小或不公正時，他們有權(quán)否定或進行修改。每個工傷事故保險承保機構(gòu)必須歸屬于確定費率的機構(gòu)，向他們提供數(shù)據(jù),執(zhí)行保險委員會通過的基準(zhǔn)費率。

　　在基于政府厘定的保險費率的條件下，要求所有承保機構(gòu)從統(tǒng)一基準(zhǔn)費率出發(fā)，再根據(jù)情形可作不同的調(diào)整，如：大企業(yè)雇主的保險費要打折扣，對大中型企業(yè)基于過去的被保經(jīng)歷進行經(jīng)驗費率調(diào)整等等。但所有承保機構(gòu)必須遵守既定的公式或常數(shù)來調(diào)整費率，而且要在承保之初就定好不變；或是對包括投保方在內(nèi)的分紅只在保單結(jié)束時才能進行。

　　總的來說，費率管制使得承保機構(gòu)在著手簽訂保單時基本沒有機會進行價格競爭，改善了行業(yè)秩序，消除了事故保險費率的惡性競爭，較好的保護了工傷保險客戶的利益。

　　（2）工傷保險待遇

　　國外工傷保險待遇種類大致可劃分為3種:醫(yī)療補貼、傷殘補償和遺屬撫恤。

　?、籴t(yī)療補貼

　　實行工傷保險制度的國家，普遍而言，工傷醫(yī)療待遇是優(yōu)于非工傷醫(yī)療待遇的。按1952年國際勞工組織102號公約《社會保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》要求:工傷保險對工傷工人提供的所需的每一種類型的照顧（包括矯形設(shè)備的供應(yīng)和維修）都不允許工人分擔(dān)費用，對工人提供不受時間限制的醫(yī)療照顧。這個公約體現(xiàn)了對工傷者的保護。然而，各國的立法規(guī)定往往沒有足夠的約束力，如一些實行雇主責(zé)任制的國家，醫(yī)療補貼的實施取決于企業(yè)本身；還有一些國家將工傷醫(yī)療納入普通的衛(wèi)生服務(wù)制度或醫(yī)療保險。考慮到這些情況，1964年國際勞工組織的121號公約《職業(yè)傷害賠償公約》對工傷醫(yī)療的要求就規(guī)定得比較靈活。不過目前，越來越多的國家立法賦予工傷受害者接受醫(yī)療照顧的權(quán)利而不受任何期限和費用數(shù)額的限制。

　　各國情況如下:

　　英國:按國民醫(yī)療保健的規(guī)定提供。

　　法國:所有費用(治療、手術(shù)、住院、藥品、輔助器具、交通費用、康復(fù)治療)由初級保險基金會承擔(dān)。

　　美國:所有費用（基本同法國）由工傷保險基金會或承保的保險公司承擔(dān)。

　　加拿大:可自行選擇醫(yī)院治療，,費用由醫(yī)院向勞工補償局和勞工補償委員會進行結(jié)算。

　　韓國和日本:在工傷醫(yī)院或指定醫(yī)院治療，不能隨意選擇。醫(yī)療費100%報銷。意大利:保險機構(gòu)指定醫(yī)院和醫(yī)生，若自己選擇，費用差額由自己負(fù)擔(dān)。

　　新加坡:醫(yī)療費由雇主或雇主所投保的保險公司承擔(dān)。

　　②傷殘補償

　　傷殘補償?shù)囊罁?jù)是受傷害者的殘疾程度，視其是暫時性喪失勞動能力還是永久性喪失勞動能力。暫時性喪失勞動能力的工傷有的在病傷初期或首次醫(yī)療診斷時就可得出結(jié)論。通常是在致殘之后超過一定時期對其勞動能力進行鑒定之后，區(qū)別是否為暫時性喪失勞動能力還是為永久性喪失勞動能力。

　　各國情況如下：

　　英國：殘疾程度19%及以下，只發(fā)給一次性950～2950英鎊的殘疾津貼。殘疾程度20%以上者發(fā)給長期工傷殘疾津貼。殘疾程度為20%，18歲以上者，一周發(fā)給18.64英鎊；18歲以下無被供養(yǎng)人者，一周發(fā)給11.42英鎊。殘疾程度為90%，18歲以上者，一周發(fā)給83.88英鎊；18歲以下無被供養(yǎng)人者，一周發(fā)給51.39英鎊。殘疾程度為100%，一周最多發(fā)給93.2英鎊。如因殘疾，不能獲得原職業(yè)相同收入者，發(fā)給收入降低補貼，最高為每周37.28英鎊。

　　法國：殘疾程度10%以下，發(fā)給一次性殘疾津貼。其他依據(jù)殘疾程度在全殘津貼基礎(chǔ)上遞減。全殘津貼為本人最近12個月平均收入的100%。

　　美國：傷殘補償約為雇員工傷前工資的50%～75%，這部分待遇不用繳費，因而接近雇員工傷前實際所得工資收入。加利福利亞州規(guī)定，給付短期（暫時傷殘）賠償待遇最高，每周最高可達336美元；康復(fù)期傷殘補償較低，每周最高為288美元；長期殘疾者美元賠償待遇最低，每周至多為148美元。因工傷傷殘一年后還不能上班，可同時申請聯(lián)邦政府的傷殘保障金，但兩項相加不得超過本人原工資的80%。

　　加拿大：暫時全殘除由勞工補償局和勞工補償委員會發(fā)給本人凈收入90%外，另給其配偶、子女11025加元的補償費。永久性全部喪失勞動能力按殘疾等級發(fā)給受傷前原收入的90%。作為計發(fā)基數(shù)的全年工資額不能超過3萬加元，全年最低保障數(shù)為11025加元。永久性部分喪失勞動能力每年按殘疾等級以11025加元的一定比例發(fā)給。如現(xiàn)工作崗位低于工資收入者，由勞工補償局和勞工補償委員會發(fā)給差額的90%補償費。

　　韓國：依傷殘等級發(fā)給。傷殘等級分為14級，其中傷殘程度為1至7級的按月發(fā)給傷殘補助年金，相當(dāng)于一年發(fā)給329至138天的日工資。另外，發(fā)給一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為1474至616天的平均日工資。傷殘等級為8至14級的只發(fā)給一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為495至55天的平均日工資。若傷殘者治療兩年后被解雇，按1～3級傷殘補償年金標(biāo)準(zhǔn)給予傷殘補償年金。

　　新加坡：永久全部喪失勞動能力，傷殘待遇為105000新元。永久全部喪失勞動能力的傷殘待遇×喪失勞動能力百分比，或喪失勞動能力百分比×每月收入×年齡系數(shù)，取上述兩式計算結(jié)果較小的值即為永久部分喪失勞動能力的傷殘待遇，但最低待遇為35000新元。

　?、圻z屬撫恤

　　對工傷死亡者家屬的補償，有的規(guī)定有喪葬補助費，有的規(guī)定有一次性補償金，各國規(guī)定不一。但遺屬撫恤的規(guī)定基本都是有的，有很多類似之處。

　　遺屬撫恤是一種按月發(fā)給工傷死亡者家屬的定期待遇。遺屬包括受供養(yǎng)的遺孀、鰥夫和子女及其符合條件的遺屬，如父母或其他供養(yǎng)親屬。子女系指未成年，或無能力取得收入而需供養(yǎng)者。如法國規(guī)定為未滿16歲，失業(yè)者17歲，學(xué)生或殘疾者20歲以下；加拿大為19歲以下；韓國為18歲以下；意大利規(guī)定如子女正在求學(xué)，中等教育可支付到21歲，高等教育可支付到26歲。各遺屬支付比例不一樣。如法國，對配偶發(fā)給死者收入的30%，對其中年滿55歲不能工作者，發(fā)給50%；對孤兒發(fā)給死者收入的15%；第3個及以上子女，發(fā)給10%；對其他供養(yǎng)遺屬，視情況發(fā)給死者收入的10%～30%；但各項遺屬撫恤金不得超過死者收入的85%。加拿大規(guī)定有遺孀和子女的，按死者收入的90%發(fā)給；有遺孀、無子女的，最高不超過60%；遺孀小于40歲的，每少一歲，減發(fā)1%,最少不少于20%；有子女、無遺孀的，按每個子女30%發(fā)給，但不超過死者收入的90%；無遺孀、無子女的，發(fā)給其他家屬50%。